Приложение N 3

Приложение N 3

к постановлению Администрации

Магаданской области

от 31 октября 2013 г. N 1057-па

"Приложение N 3

к Порядку

предоставления меры государственной

поддержки в денежной форме в виде

социальной выплаты на приобретение

жилого помещения или строительство

жилья гражданам, утратившим

жилые помещения в результате

чрезвычайной ситуации, вызванной

наводнением на территориях

муниципальных образований

Магаданской области

(Ольский район, Тенькинский район,

Ягоднинский район) в августе 2013 года

     ____________________________________________________________

             (орган местного самоуправления муниципального

                     образования Магаданской области)

                           Заявление

     об отказе от предоставления меры государственной поддержки

     в натуральной форме в виде предоставления жилого помещения

Я _______________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения_________________ года, место рождения_______________

_________________________________________________________________,

            (страна, республика (край, область),

               город, район, населенный пункт)

документ, удостоверяющий личность__________, серия ______________,

                               (вид документа)

номер________________, выдан ____________________________________,

           (наименование органа, выдавшего документ)

"____"______________ г., зарегистрирован(а) по месту жительства по

адресу: ,________________________________________________________,

           (полный адрес регистрации по месту жительства)

отказываюсь  от предоставления  мне меры государственной поддержки

в   натуральной   форме  в виде  предоставления  жилого  помещения

_____________________  ____________________  _____________________

(Ф.И.О. заявителя)           (подпись)              (дата)