Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению Администрации

Магаданской области

от 31 октября 2013 г. N 1057-па

"Приложение N 1

к Порядку

предоставления меры государственной

поддержки в денежной форме в виде

социальной выплаты на приобретение

жилого помещения или строительство

жилья гражданам, утратившим

жилые помещения в результате

чрезвычайной ситуации, вызванной

наводнением на территориях

муниципальных образований

Магаданской области

(Ольский район, Тенькинский район,

Ягоднинский район) в августе 2013 года

__________________________________________________________________

               (орган местного самоуправления муниципального

                     образования Магаданской области)

                               Заявление

     о включении в список граждан, имеющих право на получение

      меры государственной поддержки в денежной форме в виде

        социальной выплаты на приобретение жилого помещения

              в собственность или строительство жилья

Прошу включить меня _____________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения _________года, место рождения _____________________,

__________________________________________________________________

               (страна, республика)

_________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность, __________, серия______________

                                (вид документа)

номер ,__________________, выдан ________________________________,

                         (наименование органа, выдавшего документ)

"_____"__________________г. зарегистрирован(а) по месту жительства

по адресу________________________________________________________,

                 (полный адрес регистрации по жительства)

__________________________________________________________________

                      (проживающий по адресу)

и членов семьи, имеющих право  на получение  меры  государственной

поддержки  в  денежной   форме   в  виде  социальной  выплаты   на

приобретение жилого помещения в  собственность   или строительство

жилья совместно  со мной  (указываются   сведения о членах семьи):

1._______________________________________________________________,

                    (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия___________N____________,

выданный_________________________________ "____"______________ г.,

проживает по адресу _____________________________________________,

родственные отношения ____________________________________________

2._______________________________________________________________,

                    (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия _______ N _____________,

выданный_________________________________ "_____"______________г.,

проживает по адресу _____________________________________________,

родственные отношения____________________________________________,

3._______________________________________________________________,

                   (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия____________ N__________,

выданный ______________________________ "_________"____________г.,

проживает по адресу______________________________________________,

родственные отношения ___________________________________________,

4._______________________________________________________________,

                   (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия_____________N__________,

выданный _______________________________ "__________"__________г.,

проживает по адресу _____________________________________________,

родственные отношения ___________________________________________,

в список граждан, имеющих право на получение  меры государственной

поддержки   в   денежной   форме в виде   социальной   выплаты  на

приобретение жилого помещения  или  строительство жилья в  связи с

утратой жилого помещения в результате наводнения,  произошедшего в

августе 2013 года на территории муниципального образования________

_________________________________________________________________.

Я и вышеуказанные совершеннолетние члены моей семьи даем  согласие

на обработку персональных данных  и на получение  органом местного

самоуправления   любых    данных,    необходимых    для   проверки

представленных   мною   сведений   и   восполнения   отсутствующей

информации,   от соответствующих  органов государственной власти и

органов   местного   самоуправления,   предприятий,   учреждений и

организаций         всех            форм            собственности.

Контактная информация:

Адрес: _________________________________, т._____________________,

Приложение    (указывается   перечень    документов,   приложенных

к заявлению):

1._______________________________________________________________;

2. ______________________________________________________________.

Подтверждаем, что я и члены моей  семьи ознакомлены   с порядком и

условиями получения  социальной  выплаты и обязуемся их выполнять.

____________________   ________________    __________________

  (Ф.И.О. заявителя)       (подпись)              (дата)

Совершеннолетние  члены семьи с  заявлением согласны  (заполняется

членами семьи):

1)_________________________________    __________________________;

           (Ф.И.О.)                            (подпись)

2) ______________________________   _____________________________;

           (Ф.И.О.)                            (подпись)

3 ) _____________________________   _____________________________;

           (Ф.И.О.)                            (подпись)

4) ______________________________   _____________________________.

           (Ф.И.О.)                            (подпись)