Приложение N 3

Приложение N 3

к постановлению Администрации

Магаданской области

от 14 ноября 2013 г. N 1117-па

"Приложение N 2

к Порядку предоставления меры государственной поддержки

в виде социальной выплаты гражданам Российской Федерации,

являющимся собственниками жилых помещений, собственниками

доли жилого помещения, гражданам, у которых жилые помещения находятся

в общей совместной собственности, для проведения капитального ремонта

поврежденных жилых помещений в связи с чрезвычайной ситуацией,

вызванной наводнением на территориях муниципальных образований

Магаданской области (Ольский район, Тенькинский район,

Ягоднинский район) в августе 2013 года

(форма)

____________________________________________________________________ _

(орган местного самоуправления муниципального образования

Магаданской области)

Заявление
о включении в список граждан, имеющих право на получение меры государственной поддержки в виде социальной выплаты для проведения капитального ремонта поврежденных жилых помещений в связи с чрезвычайной ситуацией

Прошу включить меня _____________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения __________ года, место рождения ____________________

__________________________________________________________________

                    (страна, республика)

_________________________________________________________________,

        (край, область), город, район, населенный пункт)

документ, удостоверяющий личность,- __________, серия ____________

                                       (вид документа)

номер ________________, выдан ____________________________________

                        (наименование органа, выдавшего документ)

"_________"___________________ г.,  зарегистрирован(а)  по   месту

жительства по адресу:_____________________________________________

                    (полный адрес регистрации по месту жительства)

__________________________________________________________________

                          (проживающий по адресу)

в список граждан, имеющих право  на получение меры государственной

поддержки в виде  социальной  выплаты для проведения  капитального

ремонта   поврежденных   жилых   помещений  в связи с чрезвычайной

ситуацией, вызванной  наводнением в Магаданской  области в августе

2013 года на территории муниципального образования________________

Я даю согласие  на обработку  персональных  данных  и на получение

органом местного  самоуправления  любых  данных,  необходимых  для

проверки представленных  мною сведений и восполнения отсутствующей

информации,  от соответствующих  органов  государственной власти и

органов   местного   самоуправления,  предприятий,  учреждений   и

организаций всех форм собственности.

Контактная информация:

Адрес: _______________________________________, т. _______________

Приложение   (указывается    перечень   документов,    приложенных

к заявлению):

1._______________________________________________________________;

2._______________________________________________________________;

3._______________________________________________________________;

4._______________________________________________________________;

5._______________________________________________________________.

Подтверждаю,  что я   ознакомлены с порядком и условиями получения

социальной выплаты и обязуемся их выполнять.

______________________ ______________ ____________

  (Ф.И.О. заявителя)      (подпись)      (дата)