Приложение N 3. Сведения о представляемом к поощрению (награждению)

Приложение N 3

к постановлению Мэрии города Магадана

от 18 ноября 2009 г. N 3248

Сведения о представляемом к поощрению (награждению)

1. Наименование вида поощрения (награждения) _________________________________________

(вид поощрения (награждения)

2. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________________

3. Должность, место работы ___________________________________________________________

           (замещаемая должность, наименование структурного подразделения организации)

4. Дата и место рождения _____________________________________________________________

                                (число, месяц, год рождения, место рождения: село,

                             деревня, город, район, область, край, республика, страна)

5. Гражданство  ______________________________________________________________________

6. Образование  ______________________________________________________________________

                (когда и какие учебные заведения окончены, специальность, квалификация

                                               серия, номер диплома)

7. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура,  докторантура

______________________________________________________________________________________

       (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания)

8. Ученая степень, ученое звание  ____________________________________________________

                                     (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)

9. Паспортные данные _________________________________________________________________

                                      (серия, номер, когда и кем выдан паспорт)

10. Адрес, телефон  __________________________________________________________________

(адрес регистрации по месту жительства, фактического проживания, контактный телефон

                                             (либо иной вид связи)

11. ИНН   ____________________________________________________________________________

12. Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования___________

13. Общий трудовой стаж   ____________________________________________________________

14. Стаж работы в отрасли (сфере)  ___________________________________________________

15. Стаж работы в организации  _______________________________________________________

                                             (число, месяц, год приема на работу)

16. Государственные (ведомственные) награды, знаки отличия, звания____________________

______________________________________________________________________________________

                           (с указанием даты и номера акта о награждении)

17. Поощрения (награждения) от имени администрации Магаданской области, мэрии_________

______________________________________________________________________________________

                     (с указанием даты и номера акта о поощрении (награждении)

18. Классный чин (если имеется)_______________________________________________________

                                         (наименование, кем и когда присвоен)

19. Краткая характеристика с указанием конкретных  заслуг  к  поощрению  (награждению;

 (для  руководителя  организации  сведения  о  работе  организации,  в т.ч. об  уплате

налогов в бюджет города)______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

20. Предполагаемая формулировка текста  Почетной  грамоты,  Благодарственного  письма,

Памятного (Приветственного), Юбилейного адресов мэрии города Магадана_________________

______________________________________________________________________________________

Наименование должности руководителя   _______________________ ________________________

                                           (личная подпись)     (инициалы, фамилия)

             М.П.

Дата заполнения