Приложение N 1. Заявка по определению поставщика (подрядчика, исполнителя)

Приложение N 1

к Инструкции по заполнению и предоставлению

заявки на определение поставщика (подрядчика, исполнителя),

утвержденной постановлением Мэрии города Магадана

от 30 января 2014 г. N 253

                                                       "Утверждаю"

                                  заместитель мэра города Магадана

                          (курирующий соответствующее направление)

                                     ____________(_______________)

                                       подпись        (Ф.И.О.)

                                     _________________20______ год

                                         дата

Заявка
по определению поставщика (подрядчика, исполнителя)

           от_____________________________20 ________г.

      (начальная дата предоставления заявки для согласования)

_________________________________________________________________

                    (наименование заказчика)

1.	Способ определения поставщика (подрядчика, исполнителя):	п. 8.1. инструкции по заполнению и предоставлению заявки на определение поставщиков (подрядчиков, исполнителей)
2.	Название и описание объекта закупки:	п. 8.2. инструкции по заполнению и предоставлению заявки на определение поставщиков (подрядчиков, исполнителей)
3.	Заказчик:	п. 8.3. инструкции по заполнению и предоставлению заявки на определение поставщиков (подрядчиков, исполнителей)
4.	Место нахождения, почтовый адрес:	п. 8.3. инструкции по заполнению и предоставлению заявки на определение поставщиков (подрядчиков, исполнителей)
5.	Контактное лицо:	п. 8.4. инструкции по заполнению и предоставлению заявки на определение поставщиков (подрядчиков, исполнителей)
6.	Телефон, электронный адрес:	п. 8.4. инструкции по заполнению и предоставлению заявки на определение поставщиков (подрядчиков, исполнителей)
7.	Источник финансирования:	п. 8.5. инструкции по заполнению и предоставлению заявки на определение поставщиков (подрядчиков, исполнителей)
8.	Место, условия и сроки (периоды) поставки товара (работ, услуг):	п. 8.6. и п. 8.7. инструкции по заполнению и предоставлению заявки на определение поставщиков (подрядчиков, исполнителей)
9.	Порядок, сроки и условия оплаты:	п. 8.8. инструкции по заполнению и предоставлению заявки на определение поставщиков (подрядчиков, исполнителей)
10.	Начальная (максимальная) цена контракта (лота):	п. 8.9. инструкции по заполнению и предоставлению заявки на определение поставщиков (подрядчиков, исполнителей)
11.	Обеспечение заявки:	п. 8.10. инструкции по заполнению и предоставлению заявки на определение поставщиков (подрядчиков, исполнителей)
12.	Обеспечение исполнения контракта:	п. 8.11. инструкции по заполнению и предоставлению заявки на определение поставщиков (подрядчиков, исполнителей)
13.	Требования к участнику размещения заказа:	п. 8.12. инструкции по заполнению и предоставлению заявки на определение поставщиков (подрядчиков, исполнителей)
14.	Критерии оценки заявок и величины значимости таких критериев:	п. 8.13. инструкции по заполнению и предоставлению заявки на определение поставщиков (подрядчиков, исполнителей)

Приложение:

1. Таблица  характеристик  закупаемого  товара  (работ,  услуг) в

экз. на _____ л.

2. Проектно-сметная документация в экз. на _______ л. (необходимо

приложить  только  в  случае   проведения  открытого  аукциона  в

электронной   форме   на   выполнение   работ   по строительству,

реконструкции,   капитальному   ремонту   объектов   капитального

строительства, текущему ремонту).

Руководитель заказчика __________________________________________

                                  (Ф.И.О., подпись)

МП

Исполнитель _____________________________________________________

                      (Ф.И.О., контактный телефон)

"Получено"

Комитет по финансам мэрии

города Магадана              ________ (______________)______20_г.

или мэрия города Магадана,   подпись      (Ф.И.О.)     дата

отраслевые (функциональные)

или территориальные органы

Правовое управление мэрии

города Магадана или

отраслевые (функциональные)

или территориальные органы   _______ (________________)______20_г.

                             подпись        (Ф.И.О.)   дата

"Согласовано"

Комитет по финансам мэрии

города Магадана

или мэрия города Магадана,

отраслевые (функциональные)

или территориальные органы   _______ (________________)______20_г.

                             подпись       (Ф.И.О.)     дата

Правовое управление мэрии

города Магадана или

отраслевые (функциональные)

или территориальные органы   _______ (________________)______20_г.

                             подпись     (Ф.И.О.)       дата