Приложение N 5

Приложение N 5

к Административному регламенту

осуществления муниципального жилищного

контроля на территории муниципального

образования "Город Магадан"

__________________________________________________________________

           (наименование органа муниципального контроля)

___________________________             "__" _____________ 20__ г.

  (место составления акта)                 (дата составления акта)

                      __________________________

                       (время составления акта)

Акт проверки
органом муниципального жилищного контроля гражданина

По адресу:

__________________________________________________________________

                      (место проведения проверки)

На основании:

__________________________________________________________________

         (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена _____________________________ проверка в отношении:

                (внеплановая, документарная/

                          выездная)

__________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) проверяемого гражданина)

Продолжительность проверки: ______________________________________

Акт составлен:

__________________________________________________________________

            (наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

__________________________________________________________________

         (фамилии, имя, отчество (при наличии) гражданина,

                       подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее проверку:

__________________________________________________________________

(фамилия,  имя,   отчество  (последнее - при  наличии),  должность

должностного лица  (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в

случае привлечения  к  участию  в  проверке экспертов,  экспертных

организаций указываются фамилии,  имена, отчества (последнее - при

наличии),   должности   экспертов  и/или  наименования  экспертных

организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и

наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

__________________________________________________________________

(фамилия,  имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина, его

уполномоченного представителя,  присутствовавших  при   проведении

проверки)

В ходе проведения проверки:

выявлены   нарушения   обязательных  требований   или  требований,

установленных   муниципальными   правовыми  актами   (с  указанием

положений (нормативных) правовых актов):

__________________________________________________________________

   (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты  невыполнения предписаний  органов государственного

контроля  (надзора), органов  муниципального контроля (с указанием

реквизитов выданных предписаний):

нарушений не выявлено:

Прилагаемые к акту документы______________________________________

Подписи должностных лиц, проводивших проверку:

                                             _____________________

С актом проверки  ознакомлен(а), копию  акта со всеми приложениями

получил(а):

__________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), гражданина,

                его уполномоченного представителя)

                                       "__" ______________ 20__ г.

                                            ______________________

                                                   (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:__________________

                                                   (подпись

                                               уполномоченного

                                          должностного лица (лиц),

                                           проводившего проверку)