Приложение N 3

Приложение N 3

к Административному регламенту

осуществления муниципального жилищного

контроля на территории муниципального

образования "Город Магадан"

__________________________________________________________________

           (наименование органа муниципального контроля)

____________________________            "__" _____________ 20__ г.

  (место составления акта)                 (дата составления акта)

                     __________________________

                      (время составления акта)

Акт
об отказе в доступе должностному лицу в жилое помещение
проверяемого гражданина

При проведении проверки:

__________________________________________________________________

 (указывается  фамилия, имя, отчество (при наличии) проверяемого

                    лица, адрес места жительства)

Уведомленного о проведении проверки, должностным(и) лицом(лицами),

уполномоченным осуществлять муниципальный контроль:

__________________________________________________________________

           (Ф.И.О. должностных лиц, проводящих проверку,

                      занимаемые ими должности)

уполномоченным (ими) на право проведения проверки в соответствии с

распоряжением от "____" ___________20___г. N______ было отказано в

доступе в жилое помещение проверяемого гражданина,  расположенного

по адресу:

__________________________________________________________________

               (указывается дополнительная информация)

Подписи должностных лиц, проводивших проверку:

_____________________________                _____________________

     (Ф.И.О., должность)                           (подпись)

__________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), гражданина,

                 его уполномоченного представителя)

                                           "__" __________ 20__ г.

                                             _____________________

                                                    (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

                                          ________________________

                                          (подпись уполномоченного

                                          должностного лица (лиц),

                                           проводившего проверку)