Приложение N 4. Справка об ознакомлении гражданина, выразившего желание стать опекуном (попечителем), с медицинским диагнозом совершеннолетнего подопечного.

Приложение N 4

Утверждена постановлением Администрации

Сусуманского района

от 13 марта 2014 г. N 72

Справка
об ознакомлении гражданина, выразившего желание стать опекуном (попечителем), с медицинским диагнозом совершеннолетнего подопечного.

В соответствии со ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ

"Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

Я, _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество лица, желающего стать опекуном (попечителем)

   полностью, год рождения, паспорт: серия, номер, дата выдачи;

    реквизиты документа, подтверждающего право представлять

                         интересы подопечного)

проживающий (ая) по адресу:_______________________________________

желающая быть законным представителем:____________________________

      (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного

       (не полностью дееспособного) гражданина, проживающего по

адресу:___________________________________________________________

признанного в установленном порядке недееспособным или не полностью

дееспособным,   информирован(а)  о  его   медицинских   диагнозах.

Мне разъяснено что информация, содержащаяся в медицинских документах

подопечного, составляет медицинскую  тайну (врачебную тайну) и  не

подлежит  разглашению  посторонним  лицам,  кроме  предусмотренных

законодательством  случаев.  А также о  то, что  лица,  которым  в

установленном  законом  порядке  переданы  сведения,  составляющие

медицинскую (врачебную) тайну, наравне с медицинскими  работниками

за разглашение медицинской (врачебной) тайны несут административную

или уголовную ответственность  в соответствии  с законодательством

Российской   Федерации.   Я   подтверждаю   гарантию    сохранения

конфиденциальности   передаваемых   мне сведений,   представляющих

медицинскую  тайну о   медицинских   диаг