Приложение N 5. Заявление о продлении срока действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение N 5
к административному регламенту предоставления
Министерством сельского хозяйства,
рыболовства и продовольствия Магаданской области
государственной услуги по выдаче лицензий
на розничную продажу алкогольной продукции

                                 В министерство сельского хозяйства,

                                        рыболовства и продовольствия

                                                 Магаданской области

                              Заявление

                 о продлении срока действия лицензии

              на розничную продажу алкогольной продукции

Заявитель:__________________________________________________________

                   (полное и (или) сокращенное наименование и

                организационно-правовая форма юридического лица)

ОГРН________________________________________________________________

ИНН/КПП заявителя___________________________________________________

Местонахождение заявителя___________________________________________

Телефон_____________________________________________________________

Адрес электронной почты_____________________________________________

Просит продлить срок действия лицензии______________________________

                                                  (серия,

____________________________________________________________________

                регистрационный номер, дата выдачи)

на осуществление___________________________________________________,

                     (вид деятельности, указанный в лицензии)

выданной на срок____________________________________________________

Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)

Заявление и документы сдал:           Заявление и документы принял:

Дата "___" ____________ 20__г.        Дата "___" ____________ 20__г.

Подпись ______________________        Подпись ______________________

______________________________        ______________________________

      Ф.И.О. заявителя                   Ф.И.О. должностного лица

_____________________________         ______________________________

 должность и (или) реквизиты                     должность

        доверенности,

МП