Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
Министерством сельского хозяйства,
рыболовства и продовольствия Магаданской области
государственной услуги по выдаче лицензий
на розничную продажу алкогольной продукции

                                 В министерство сельского хозяйства,

                                        рыболовства и продовольствия

                                                 Магаданской области

                 Заявление о переоформлении лицензии

              на розничную продажу алкогольной продукции

Заявитель:__________________________________________________________

                  (полное и (или) сокращенное наименование и

               организационно-правовая форма юридического лица)

ОГРН________________________________________________________________

ИНН/КПП заявителя___________________________________________________

КПП по местонахождению обособленного подразделения заявителя________

____________________________________________________________________

Местонахождение заявителя___________________________________________

Телефон_____________________________________________________________

Адрес электронной почты_____________________________________________

Просит переоформить лицензию________________________________________

                                (серия, регистрационный номер,

____________________________________________________________________

                        дата выдачи лицензии)

на осуществление____________________________________________________

                      (вид деятельности, указанный в лицензии)

В связи с___________________________________________________________

Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)

Руководитель заявителя _____________ __________________________ М.П.

                          (подпись)           (Ф.И.О.)

Заявление и документы сдал:           Заявление и документы принял:

Дата "___" ____________ 20__г.        Дата "___" ____________ 20__г.

Подпись ______________________        Подпись ______________________

______________________________        ______________________________

      Ф.И.О. заявителя                   Ф.И.О. должностного лица

_____________________________         ______________________________

 должность и (или) реквизиты                     должность

        доверенности,

МП