Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
В ГКУ "______________ социальный центр"
От ___________________________________,
(ФИО заявителя)
зарегистрированного по адресу _________
_______________________________________
фактически проживающего по адресу ______
________________________________________
Паспорт серия _________ номер __________
выдан __________________________________
(когда и кем выдан)
N телефона _____________________________
Расчетный счет _________________________
Филиал _________________________________
Заявление
Прошу назначить мне (моей семье) государственную социальную помощь на
основании социального контракта в виде денежных выплат (единовременное
и ежемесячное социальное пособие), натуральной помощи
(нужное подчеркнуть) в соответствии с Законом Магаданской области
от 12.03.2003 г. N 320-ОЗ "О государственной социальной помощи в
Магаданской области".
О своей семье сообщаю следующие сведения:
1. Состав семьи:
(указать ФИО, год рождения, родственные отношения, сумму дохода за 3
месяца (руб.) заявителя и каждого члена семьи)
1. __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2. Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем членам моей
семьи на праве собственности:
(указать вид имущества, адрес местонахождения, принадлежность)
1. __________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________
Предупрежден(а) о том, что все получаемые мной (моей семьей)
социальные выплаты, денежные эквиваленты льгот и социальных гарантий
будут включены в доход моей семьи.
Предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и предоставление
заведомо неверных сведений, влияющих на право на получение пособия.
Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи
представителями государственного учреждения не возражаю.
Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на выплату
пособия, в течение 2 недель со дня их наступления.
____________ ____________________________ _________________________
(Дата) (ФИО заявителя) (подпись заявителя)
Все неработающие совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста
согласны на заключение социального контракта:
______________________________________ ______________________________
(ФИО) (подпись)
______________________________________ ______________________________
(ФИО) (подпись)
______________________________________ ______________________________
Расчет пособия:
Общая сумма дохода семьи за 3 месяца |
Общая сумма дохода семьи за 1 месяц |
Прожиточный минимум семьи месяц заполнения |
Повышение дохода на ВПМ |
Возможность заключения социального контракта (да или нет) |
|
|
|
|
|
Специалист
ГКУ " _______________ социальный центр" ___________________ _________
(подпись) (Ф.И.О)
*Согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных
Я,__________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
согласен на обработку государственным учреждением ___________________
_____________________________________________________________________
(наименование государственного учреждения)
представленных мною персональных данных для назначения государственной
социальной помощи на основании социального контракта.
Согласие может быть отозвано мною в письменной форме.
Дата _______________ Подпись __________________
*Согласие на обработку персональных данных представляют все
совершеннолетние члены семьи в обязательном порядке.
Расписка о приёме заявления
Заявление о назначении государственной социальной помощи на основании
социального контракта и документы от гражданина _____________________
_____________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Приняты специалистом (фамилия, инициалы, подпись)
_____________________________________________________________________
Дата ________________ 20 ___ г. Регистрационный N _________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.