Приложение N 2. Анкета о семейном и материально-бытовом положении семьи

Приложение N 2

Анкета о семейном и материально-бытовом положении семьи

Сведения обо мне и членах семьи, зарегистрированных со мной по одному адресу:
ФИО	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)	Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся в настоящее время	Образование для лиц старше 15 лет
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети):

В таблице следует указать запрашиваемые данные по всем членам  семьи,

включая несовершеннолетних детей.

Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за государственной социальной помощью:
N п/п	ФИО	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.)
1.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д. - нужное подчеркнуть)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
2...

Прошу исключить из общей суммы дохода  моей  семьи  выплаченные  мною

алименты в сумме __________________ руб., удержанные по исполнительному

листу N __________________ от ______________________ в пользу _______

_____________________________________________________________________

       (ФИО лица, в пользу которого производится удержание)

Жилищно-бытовые условия семьи:

жилая площадь: ________ кв. м; форма собственности: _______________ ;

число комнат ______________ .

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.,  в нормальном

состоянии, ветхий, аварийный - подчеркнуть)

Благоустройство жилища (водопровод,  канализация,  отопление,  ванна,

лифт, телефон и т.д. - подчеркнуть) _________________________________

Наличие   (отсутствие)   предметов   мебели,   бытовой   техники,  их

состояние ___________________________________________________________

Сведения о владении автотранспортом, земельным участком, крестьянским

подворьем, личным подсобным хозяйством:

Вид имущества	Адрес местонахождения (для автомобиля - марка и срок эксплуатации)	Принадлежность

Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, очень плохое - инвалид):

Заявитель ___________________________________________________________

Супруг (супруга) ____________________________________________________

Дети ________________________________________________________________

Другие родственники _________________________________________________

Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной

ситуации (мнение заявителя) _________________________________________

________________  ___________________________  ______________________

    (дата)                  (ФИО)                    (подпись)