Приложение N 2

Приложение N 2

к приказу Министерства образования

и молодежной политики Магаданской области

от 28 марта 2014 г. N 303

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по оказанию содействия гражданам

по устройству детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей,

на воспитание в семью

        Министру образования и молодежной политики Магаданской области

                      (или руководителю органа опеки и попечительства)

                                от __________________________________

                                                (Ф.И.О.)

Заявление
гражданина о своем желании принять ребенка на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися в государственном банке данных о детях сведениями о детях, соответствующих его пожеланию

Я,__________________________________________________________________

                        фамилия, имя, отчество

Гражданство______________ Паспорт: серия ___________ N______________

____________________________________________________________________

                         кем и когда выдан

Адрес (по месту регистрации)________________________________________

____________________________________________________________________

Адрес (фактический)_________________________________________________

прошу оказать содействие в подборе ребёнка для

/\оформления усыновления (удочерения)

\/

/\оформления опеки (попечительства)

\/

/\создания приёмной семьи

\/

Пожелания по подбору ребёнка:

возраст ________________________________________________

пол_____________________________________________________

цвет глаз_______________________________________________

цвет волос______________________________________________

иные пожелания (по  состоянию  здоровья,  этническому  происхождению

ребёнка и др.)______________________________________________________

Субъекты Российской Федерации, в которые гражданин может выехать для

подбора ребёнка ____________________________________________________

                                                     _______________

                                                     (подпись, дата)