Приложение N 3

Приложение N 3

к приказу Министерства образования

и молодежной политики Магаданской области

от 28 марта 2014 г. N 303

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по оказанию содействия гражданам

по устройству детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей,

на воспитание в семью

Анкета
гражданина, желающего принять ребёнка на воспитание в свою семью

Раздел 1 (заполняется гражданином)

            Сведения о гражданине (на дату заполнения)

____________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

Пол_______ Дата рождения____________________________________________

                            (число, месяц, год рождения)

Место рождения______________________________________________________

                  (республика, край, область, населенный пункт)

Гражданство_________________. Семейное положение____________________

Место жительства и (или) место пребывания (с указанием почтового

индекса): __________________________________________________________

Номер контактного телефона (факса) _________________________________

                                   (с указанием междугородного кода)

Документ, удостоверяющий личность,__________________________________

                                          (вид документа)

Серия________________________ Номер_________________________________

                       (кем и когда выдан)

Заключение о возможности быть усыновителем, опекуном  (попечителем),

приёмным родителем (заключение  об условиях жизни и возможности быть

усыновителем - для иностранных граждан)

подготовлено:_______________________________________________________

                              (наименование органа)

Дата_____________________ Номер_____________________________________

Информации о ребёнке, которого гражданин желал бы усыновить, принять

под опеку (попечительство),  в приёмную  семью (нужное  подчеркнуть)

Пол___ , Возраст от___________ до____________ лет.

Состояние здоровья _________________________________________________

Внешность: цвет глаз ________________ цвет волос ___________________

Иные пожелания______________________________________________________

Регионы (районы), из которых  гражданин желал  бы принять ребёнка на

воспитание в свою семью_____________________________________________

____________________________________________________________________

"__" ________ 20_ г.

Подпись гражданина _________________________________________________

Раздел 2 (заполняется оператором государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей)

 Министерство образования и молодежной политики Магаданской области

____________

номер анкеты

Фамилия, имя, отчество гражданина __________________________________

____________________________________________________________________

Место жительства и (или) место пребывании __________________________

____________________________________________________________________

Дата постановки на учёт_____________________________________________

                                  (число, месяц, гол)

Фамилия сотрудника регионального (федерального) банка данных о детях,

документировавшего информацию о гражданине,_________________________

____________________________________________________________________

Информация о направлениях в учреждения, выдаваемых гражданину для посещения, выбранного им ребёнка, и принятом им решении

Фамилия, имя, отчество ребенка______________________________________

Наименование учреждения_____________________________________________

Дата выдачи направления ____________________________________________

Отметка о решении принять ребёнка  в семью или  об отказе  от такого

решения с указанием причин отказа __________________________________

Информация о прекращении учёта сведений о гражданине

Дата  подачи  документов  в суд  при  усыновлении,  в орган  опеки и

попечительства  при  оформлении  опеки   (попечительства),  создании

приёмной семьи "___" _________ 20__ г.

Реквизиты  документа  о вынесении  решения  о  передаче  ребёнка  на

воспитание  в  семью (решение  суда,  постановление органа  местного

самоуправления, договор о создании приёмной семьи)

____________________________________________________________________

         (наименование органа, вынесшего решение, органа,

              от имени которого заключен договор)

"____" _____________ 20____ г. N_______

           (дата и  номер решения)

Причина прекращения учёта сведений о гражданине ____________________

____________________________________________________________________

Дата прекращения учета _____________________________________________