Приложение N 4

Приложение N 4

к приказу Министерства образования

и молодежной политики Магаданской области

от 28 марта 2014 г. N 303

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по оказанию содействия гражданам

по устройству детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей,

на воспитание в семью

Бланк Министерства образования и           Фамилия, имя кандидатов в

молодежной политики Магаданской            усыновители

области

Информация о ребёнке, подлежащем передаче на воспитание в семью

Имя________________________________ Пол_____________________________

Месяц, год рождения ________________________________________________

Приметы_____________________________________________________________

                       цвет глаз, цвет волос

Характерологические особенности_____________________________________

Этническое происхождение____________________________________________

Медицинское заключение о состоянии здоровья

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Физическое развитие ________________________________________________

Умственное развитие ________________________________________________

Сведения о родителях

Мать __________________________     Отец ___________________________

год рождения __________________     год рождения ___________________

гражданство ___________________     гражданство ____________________

состояние здоровья ____________     состояние здоровья _____________

нормальное, хронич. болезни,        нормальное, хронич. болезни,

инвалидность                        инвалидность

_______________________________     ________________________________

принадлежность к определенной       принадлежность к определенной

религии и культуре_____________     религии и культуре______________

род занятий____________________     род занятий_____________________

Причины отсутствия родительского попечения _________________________

____________________________________________________________________

решение суда о лишении родителя(ей) родительских прав и др.

Несовершеннолетние братья и сестры:

Пол ________________ год рождения___________________________________

Воспитывается  в семье,  в  учреждении  для  детей,  оставшихся  без

попечения родителей (ненужное зачеркнуть).

Другие известные совершеннолетние родственники:

____________________________________________________________________

степень   родства,  информация  об  их  отказе  принять  ребёнка  на

воспитание в свою семью ____________________________________________

К информации прикладывается фотография ребёнка  (либо ее электронная

копия).

Должность ______________________________________

Подпись ________________________ Фамилия ___________________________