Приложение N 2. Заявление о публикации

Приложение N 2

к административному регламенту

Форма заявления

________________________ Главному редактору

(регистрационный номер)

                      МБУ "Редакция газеты

                    Ягоднинского района "Северная правда"

                      _____________________________

Заявление
о публикации

                    (указывается вид публикации)

____________________________________________________________________

     (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

               предпринимателя и физического лица)

В лице ____________________________________________________________,

                        (Ф.И.О.)

действующего на основании __________________________________________

                             (документ, подтверждающий полномочия)

просит  предоставить  муниципальную   услугу   "Публикация  рекламы,

объявления, извещения, материалов предвыборной агитации" и опубликовать

в очередном номере газеты (или указывается дата выпуска номера газеты)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                            (вид публикации)

следующего содержания:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Количество дублирования: ___________________________________________

ИНН заявителя ______________________________________________________

Банковские реквизиты юридического лица или физического лица,

зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя: ____

____________________________________________________________________

Местонахождение: ___________________________________________________

                        (почтовый адрес, местонахождение)

Контактный телефон _________________ факс __________________________

Оплату гарантируем на основании представленной счета-фактуры и акта

выполненных работ (для юридических лиц).

Приложение: (в случае необходимости)

Дата подачи заявления ____________________

____________________ _______________________ ______________________

    (должность)         (подпись заявителя)         (Ф.И.О.)

М.П.