Приложение N 4. Акт обследования материально-бытового положения лица, нуждающегося в социальной помощи в рамках приемной семьи

Приложение N 4

к приказу Министерства труда и социальной политики

Магаданской области

от 27 июня 2014 г. N 132

(форма)

Акт обследования материально-бытового положения лица,
нуждающегося в социальной помощи в рамках приемной семьи

1. Сведения о лице, нуждающемся в социальном обслуживании:

Ф.И.О
Дата рождения
Семейное положение
Домашний адрес, телефон
Паспортные данные	N серия дата выдачи кем выдан
Статус (одинокий, одиноко проживающий, семейная пара, проживание в семье)
Льготная категория

2. Сведения о родственниках:

Наличие  членов  семьи,   близких   родственников   гражданина(ки)

__________________________________________________________________

    (степень родства, ФИО, дата рождения, место проживания)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Кто из родственников посещает гражданина(ку) _____________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Отношения с родственниками _______________________________________

__________________________________________________________________

3. Жилищно-бытовые условия проживания:

__________________________________________________________________

      (частный дом, отдельная квартира, коммунальная квартира,

                  комната общежитии, иное указать)

__________________________________________________________________

состоящий из ____________ изолированных (смежных)   комнат, общая

площадь______ кв. м., жилая площадь ______кв. м., кухня ____кв. м.,

с/у раздельный (совмещенный), этаж __, лифт имеется (не имеется),

телефон имеется (не имеется).

Наличие коммунальных удобств______________________________________

__________________________________________________________________

       (холодная, горячая вода, канализация, отопление)

__________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилья

__________________________________________________________________

(удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________

__________________________________________________________________

Принадлежность жилья

__________________________________________________________________

          (собственное, родственников, приватизировано,

            на условиях соц. найма, иное указать)

Приусадебный участок

__________________________________________________________________

   (наличие при доме приусадебного участка, огород, дача и др.)

Подсобное хозяйство

__________________________________________________________________

4. Материальное положение:

Источник дохода __________________________________________________

                     (пенсия, другие источники, сумма)

5. Физическое здоровье:

Способность к самообслуживанию

__________________________________________________________________

     (частичная, полная утрата способности к самообслуживанию,

        инвалидность, возможность передвижения с помощью

__________________________________________________________________

                  вспомогательных средств - указать)

6. Заключение по результатам обследования:

__________________________________________________________________

         (нуждается (не нуждается) в посторонней помощи )

___________________

(дата обследования)

Подписи членов комиссии:

Ф.И.О.______________________должность________________подпись______

Ф.И.О.______________________должность________________подпись______

Ф.И.О.______________________должность________________подпись______