Приложение N 3. Акт обследования материально-бытового положения лица, желающего оказывать социальную помощь пожилому гражданину в рамках приемной семьи

Приложение N 3

к приказу Министерства труда и социальной политики

Магаданской области

от 27 июня 2014 г. N 132

(форма)

Акт обследования материально-бытового положения лица,
желающего оказывать социальную помощь пожилому гражданину
в рамках приемной семьи

1. Сведения о лице, желающем оказывать социальные услуги:

Ф.И.О
Дата рождения
Семейное положение
Домашний адрес, телефон
Паспортные данные	N серия дата выдачи кем выдан

Состав  семьи   (степень   родства,   ФИО,  дата  рождения,  место

работы, должность) _______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Жилищно-бытовые условия проживания:

__________________________________________________________________

      (частный дом, отдельная квартира, коммунальная квартира,

              комната в общежитии, иное указать)

__________________________________________________________________

состоящий    из _______________изолированных   (смежных)   комнат,

общая площадь ____кв. м., жилая площадь ____кв. м., кухня ___кв. м.,

с/у раздельный (совмещенный), этаж __, лифт имеется  (не имеется),

телефон имеется (не имеется).

Наличие коммунальных удобств______________________________________

__________________________________________________________________

          (холодная, горячая вода, канализация, отопление)

__________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилья___________________________

                       (удовлетворительное, неудовлетворительное)

Принадлежность жилья______________________________________________

_____________________________________ (собственное, родственников,

приватизировано, на условиях соц. найма, иное - указать)

Приусадебный участок

__________________________________________________________________

Подсобное хозяйство_______________________________________________

3. Материальное положение:

Источник дохода заявителя_________________________________________

                          (заработная плата, другие источники)

Среднедушевой доход семьи

по состоянию на "_____"_______________20___ г.________________руб.

4. Заключение по результатам обследования

__________________________________________________________________

(условия для оказания социальной помощи в рамках приемной семьи)

__________________________________________________________________

_____________________

 (дата обследования)

Подписи членов комиссии:

Ф.И.О.______________________должность________________подпись______

Ф.И.О.______________________должность________________подпись______

Ф.И.О.______________________должность________________подпись______