Приложение N 6. Паспорт приемной семьи

Приложение N 6

к приказу Министерства труда и социальной политики

Магаданской области

от 27 июня 2014 г. N 132

(форма)

Паспорт приемной семьи

I. Сведения о лице, оказывающем социальную помощь, и лице,нуждающемся в социальной помощи

Ф.И.О., год рождения, место проживания, образование, место работы,

должность (для работающего) лица, оказывающего  социальную помощь:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Сведения о  членах  семьи  лица,  оказывающего  социальную  помощь

(численный состав семьи, год рождения  членов семьи,  образование,

место работы,  должность,  место  жительства каждого  члена семьи)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Наличие  письменного  согласия  всех  совершеннолетних   совместно

проживающих членов семьи на создание приемной семьи

__________________________________________________________________

II. Имущество лица, оказывающего социальную помощь, и лица, нуждающегося в социальной помощи

Имущество,   принадлежащее  на праве  личной  собственности  лицу,

оказывающему социальную помощь:

- недвижимое имущество (указать виды)_____________________________

- транспортное средство (марка, год выпуска, пробег)______________

- сложная бытовая техника (указать виды)__________________________

- иное имущество (указать виды)___________________________________

Имущество,  предоставленное    безвозмездно   лицом,   оказывающим

социальную помощь, в общее пользование приемной семьи:

- недвижимое имущество (указать виды)_____________________________

- транспортное средство (марка, год выпуска, пробег)______________

- сложная бытовая техника (указать виды)__________________________

- иное имущество (указать виды)___________________________________

Имущество,  находящееся  в личном  пользовании лица,  оказывающего

социальную помощь (не переданное в общее пользование приемной семьи):

- недвижимое имущество (указать виды)_____________________________

- транспортное средство (марка, год выпуска, пробег)______________

- сложная бытовая техника (указать виды)__________________________

- иное имущество (указать виды)___________________________________

Наличие имущества,  принадлежащего на праве  личной  собственности

лицу, нуждающемуся в социальной помощи:

- недвижимое имущество (указать виды)_____________________________

- транспортное средство (марка, год выпуска, пробег)______________

- сложная бытовая техника (указать виды)__________________________

- иное имущество (указать виды)___________________________________

Имущество,  предоставленное   безвозмездно  лицом,  нуждающимся  в

социальной помощи, в общее пользование приемной семьи:

- недвижимое имущество (указать виды)_____________________________

- транспортное средство (марка, год выпуска, пробег)______________

- сложная бытовая техника (указать виды)__________________________

- иное имущество (указать виды)___________________________________

Имущество, находящееся в личном  пользовании лица,  нуждающегося в

социальной помощи (не переданное в общее пользование приемной семьи):

- недвижимое имущество (указать виды)_____________________________

- транспортное средство (марка, год выпуска, пробег)______________

- сложная бытовая техника (указать виды)__________________________

- иное имущество (указать виды)___________________________________

Сведения о проверке сохранности имущества обеих сторон:___________

__________________________________________________________________

III. Ежемесячный доход лица, оказывающего социальную помощь, и лица, нуждающегося в социальной помощи

Ежемесячный  среднедушевой  доход  лица,  оказывающего  социальную

помощь: __________________________________________________________

Ежемесячный среднедушевой  доход  лица, нуждающегося в  социальной

помощи: __________________________________________________________

IV. Организация деятельности приемной семьи

Номер и дата подписания договора об организации приемной семьи____

__________________________________________________________________

Адрес места жительства приемной семьи_____________________________

Контактный телефон________________________________________________

Социально-бытовые условия проживания в семье:

- размер жилой площади на 1 человека ____________________________;

- наличие помещений хозяйственно-бытового назначения (кухня, туалет,

ванна, балкон и т.д.)_____________________________________________

- состояние жилых и хозяйственно-бытовых помещений (требуют ремонта,

не требуют ремонта)_______________________________________________

Условия  проживания лица,  нуждающегося в   социальной   помощи, в

приемной семье:

- занимаемая жилая площадь в жилом помещении в размере ______кв. м

- наличие  мебели,  предметов  первой   необходимости   постельных

принадлежностей, средств личной гигиены, одежды, обуви____________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Соблюдение социально-гигиенических условий (гигиеническое состояние

помещения, постельных принадлежностей, одежды подопечного)________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

V. Бюджет приемной семьи

Сумма денежных средств   лица,   оказывающего   социальную помощь,

передаваемая им в соответствии с договором в бюджет приемной семьи,

__________________________________________________________________

Сумма денежных  средств лица,  нуждающегося в  социальной  помощи,

передаваемая им в соответствии с договором, в бюджет приемной семьи

__________________________________________________________________

Общий ежемесячный бюджет приемной семьи___________________________

__________________________________________________________________

VI. Психологический климат в приемной семье

Отсутствие  письменных  и  устных   жалоб  лица,  нуждающегося   в

социальной помощи, на:

- неблагоприятный психологический климат в семье (есть, нет)______;

- условия проживания (есть, нет) ________________________________;

- оказанную социальную помощь (есть, нет) _______________________.

Письменное заключение специалиста Центра о психологическом климате

в приемной семье в рамках осуществления контроля за  деятельностью

приемной семьи____________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

VII. Основные проблемы приемной семьи, требующие решения (указать)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

VIII. Виды помощи, оказанные приемной семье

(юридическая   помощь,   материальная   и финансовая   помощь,

психологическая помощь, благотворительная помощь, иные виды помощи).

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

IX. Результаты контроля, осуществляемого Центром:

время проведения проверок_________________________________________

достоверность   информации,   представленной   в  акте   оказанной

социальной помощи_________________________________________________

объемы оказанной социальной помощи________________________________

выполнение условий договора_______________________________________

Ф.И.О.,    должность   специалистов,  отвечающих     сопровождение

приемной семьи:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________