Приложение 3. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Магаданской области от 28 апреля 2014 г. N 1741-ОЗ в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3

к Закону Магаданской области

"О выборах депутатов представительного

органа муниципального образования"

от 5 декабря 2006 г. N 772-ОЗ

Подписной лист

С изменениями и дополнениями от:

28 апреля 2012 г., 28 апреля 2014 г.

Выборы членов _________________________________________________

                 (наименование выборного органа местного

                     самоуправления в родительном падеже)

                     "____" __________________ года

                            (дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ____________________________

(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с

указанием наименования избирательного объединения)

кандидата в члены ______________________________________________

                    (наименование выборного органа местного

                       самоуправления в родительном падеже)

по _____________________________________________________________

(наименование или номер избирательного округа)

гражданина ____________________________________________________,

                  (гражданство, фамилия, имя, отчество)

родившегося ___________________________________________________,

                            (дата рождения)

работающего ___________________________________________________,

             (место работы, занимаемая должность, род занятий)

проживающего __________________________________________________,

(наименование субъекта    Российской Федерации, района, города,

иного населенного     пункта, где находится место   жительства

кандидата)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет -дополнительно число и месяц)	Адрес места жительства (указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3

Подписной лист удостоверяю:_____________________________________

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,  серия и номер

паспорта или документа,     заменяющего   паспорт гражданина, с

указанием даты его выдачи,  наименования или кода выдавшего его

органа, подпись лица, осуществлявшего сбор  подписей, и дата ее

внесения)

Кандидат: ______________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

--------------------------------

<1> Текст подстрочников,          а также примечание и сноска в

изготовленном подписном листе могут       не воспроизводиться.";