Приложение. Заявление

Приложение

к Порядку предоставления ежемесячных

денежных выплат лицам, удостоенным звания

"Почетный гражданин Магаданской области"

(Форма)

                              В      департамент       социальной

                              поддержки                 населения

                              администрации Магаданской   области

                              от ________________________________

                                      (Фамилия, имя, отчество)

                              Дата рождения _____________________

                              Домашний адрес ____________________

                              Телефон ___________________________

Заявление

Прошу  назначить  ежемесячную  денежную  выплату  в  соответствии

с  Законом   Магаданской   области от  10 июня  2003 г.  N 360-ОЗ

"О    Почетном       гражданине       Магаданской       области".

О    себе    сообщаю,   что    ежемесячная  денежная  выплата  по

иным     нормативным     правовым   актам     не     назначалась.

Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять:

1) на лицевой счет по вкладам физических лиц получателей N ______

в ______________________________________________________________;

           (наименование и реквизиты кредитного учреждения)

2) на счет банковской карты получателей N _______________________

в ______________________________________________________________.

           (наименование и реквизиты кредитного учреждения)

При изменении  места  жительства  либо при выезде  на  постоянное

место  жительства  за  пределы  Российской Федерации, а также при

установлении  мне  мер  социальной  поддержки по иным основаниям,

обязуюсь  в  месячный  срок   сообщить  об  этом  в   департамент

социальной поддержки населения администрации Магаданской области.

"___" ______________г. __________________________________________

                      (Подпись, фамилия, имя, отчество заявителя)