Приложение N 2. Акт обследования помещения

Приложение N 2

К Положению о создании районной

межведомственной комиссии по признанию

помещений жилым помещением, жилого

помещения непригодным для проживания и

многоквартирного дома аварийным и

подлежащим сносу или реконструкции

Акт обследования помещения

N _________________                          _____________________

                                                   (дата)

__________________________________________________________________

      (месторасположение помещения, в том числе наименования

       населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная ___________________________

__________________________________________________________________

 (кем назначена, наименование федерального органа исполнительной

власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации,

               органа местного самоуправления, дата,

                номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя ___________________________________________

                  (ф. и. о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии ________________________________________________

                  (ф. и. о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов _______________________________

                  (ф. и. о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

__________________________________________________________________

            (ф. и. о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ____________________

__________________________________________________________________

(реквизиты заявителя: ф. и. о. и адрес - для физического лица,

       наименование организации и занимаемая должность

                    - для юридического лица)

__________________________________________________________________

и составила настоящий акт обследования помещения _________________

__________________________________________________________________

       (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,

                 год ввода в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого  помещения,  инженерных   систем

здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного

несоответствия ___________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других

видов контроля и исследований ____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,

              какие фактические значения получены)

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые

необходимо  принять  для  обеспечения  безопасности  или  создания

нормальных условий для постоянного проживания ____________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение межведомственной комиссии по  результатам  обследования

помещения ________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных

организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

_______________________                  _________________________

       (подпись)                                (ф. и. о.)

Члены межведомственной комиссии

_______________________                  _________________________

       (подпись)                                (ф. и. о.)

_______________________                  _________________________

       (подпись)                                (ф. и. о.)

_______________________                  _________________________

       (подпись)                                (ф. и. о.)

_______________________                  _________________________

       (подпись)                                (ф. и. о.)