Приложение N 3

Приложение N 3

к приказу государственной жилищной инспекции

Магаданской области от 05 марта 2015 года N 13

В Государственную жилищную инспекцию Магаданской области

____________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Заявление
о выдаче дубликата лицензии
на осуществление предпринимательской деятельности
по управлению многоквартирными домами

Прошу выдать дубликат лицензии на осуществление предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами

____________________________________________________________________

(указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами)

выданную __________________________________________________________,

                    (наименование лицензирующего органа)

в связи с __________________________________________________________

      (указывается основание для выдачи дубликата лицензии

на осуществление предпринимательской деятельности

по управлению многоквартирными домами)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе

фирменное наименование лицензиата) _________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата ___________________________

Место нахождения лицензиата ________________________________________

                     (указывается адрес места нахождения лицензиата)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица

(ОГРН) _____________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

в Единый государственный реестр юридических лиц

____________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный

реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,

осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений

в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств

о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц

с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего

государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом

органе _____________________________________________________________

 (код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии

в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке

на налоговый учет соискателя лицензии)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины

лицензиатом за выдачу дубликата лицензии за предоставление лицензии

на осуществление предпринимательской деятельности по управлению

многоквартирными домами ____________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата __________________________________

Адрес электронной почты лицензиата _________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной

форме: _____________________________________________________________

                              (да/нет)

Дата заполнения __ __________ 20__ г.

_________________________ _____________________ ____________________

(наименование должности (подпись должностного (фамилия, имя, отчество

должностного лица лица лицензиата) (при наличии)

лицензиата) должностного лица

М.П. лицензиата)