Приложение N 2

Приложение N 2

к приказу государственной жилищной инспекции

Магаданской области от 05 марта 2015 года N 13

В Государственную жилищную инспекцию Магаданской области

____________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Заявление
о переоформлении лицензии
на осуществление предпринимательской деятельности
по управлению многоквартирными домами

Прошу переоформить лицензию на осуществление предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами

____________________________________________________________________

(указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами) <*>

выданную __________________________________________________________,

                  (наименование лицензирующего органа)

в связи с __________________________________________________________

           (указывается основание для переоформления лицензии на

осуществление предпринимательской деятельности по управлению

многоквартирными домами)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе

фирменное наименование лицензиата) _________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата ___________________________

Место нахождения лицензиата ________________________________________

                     (указывается адрес места нахождения лицензиата)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица

(ОГРН) _____________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

в Единый государственный реестр юридических лиц

____________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный

реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,

осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений

в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств

о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц

с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего

государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом

органе _____________________________________________________________

          (код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии

в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый

 учет соискателя лицензии)

Квалификационный аттестат должностного лица соискателя лицензии

____________________________________________________________________

   (номер квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

Сведения о сайтах в информационно-телекоммуникационной сети Интернет и

(или) об официальных печатных средствах массовой информации, в которых

соискатель лицензии раскрывает информацию о своей деятельности в

соответствии с требованиями к раскрытию информации, установленными частью

10 статьи 161 Жилищного кодекса Российской Федерации

____________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины

соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление

предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

____________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата __________________________________

Адрес электронной почты лицензиата _________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной

форме: _____________________________________________________________

                           (да/нет)

Я, _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а

также без использования средств автоматизации обработку моих персональных

данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части

первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование

моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным

требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного

кодекса Российской Федерации.

Дата заполнения __ __________ 20__ г.

_________________________ _____________________ ____________________

    (наименование должности (подпись (фамилия, имя, отчество

должностного лица должностного лица (при наличии)

соискателя лицензии) соискателя лицензии) должностного лица

соискателя лицензии)

М.П.