Приложение. Акт обследования жилого помещения, поврежденного в результате возникновения чрезвычайной ситуации и (или) иного недвижимого имущества, находящегося в собственности (пользовании), поврежденного в результате чрезвычайной ситуации, а так же определения степени утраты (полностью или частично) имущества первой необходимости

Приложение

к положению о комиссии по установлению факта

ущерба и определению степени утраты (полностью или частично)

имущества первой необходимости, связанных

с чрезвычайной ситуацией, вызванной паводками и

подтоплением на территории муниципального

образования "Город Магадан"

                                                 "Утверждаю"

                                              Мэр города Магадана

                                         ________________________

                                             (подпись, Ф.И.О.)

                                            "__" ________ 2014 г.

Акт
обследования жилого помещения, поврежденного в результате возникновения чрезвычайной ситуации и (или) иного недвижимого имущества, находящегося в собственности (пользовании), поврежденного в результате чрезвычайной ситуации, а так же определения степени утраты (полностью или частично) имущества первой необходимости

Ф.И.О. пострадавшего ____________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________

Количество членов семьи, проживающих совместно с пострадавшим: __

Жилое помещение (квартира, дом) общей площадью ___ кв. м., и (или)

другое недвижимое имущество имеют следующие повреждения: ________

_________________________________________________________________

Подтопление                 Повреждение конструктивных           Подтопление хозяйственных

жилого дома:                элементов строения:                  построек:

/\полное (на ___ см.)      /\фундамент                           /\полное (на ___ см.)

\/                         \/                                    \/

/\частичное (на ____ см.)  /\половое покрытие                    /\частичное (на ___ см.)

\/                         \/                                    \/

/\отсутствует              /\несущие ограждающие конструкции     /\отсутствует

\/                         \/                                    \/

                           /\кровля, потолочные перекрытия

                           \/

                           /\инженерные коммуникации

                           \/

_________________________________________________________________

На дворовой (придомовой) территории подтоплением повреждены:

/\огород /\теплица /\сарай /\гараж /\другое:

\/       \/        \/      \/      \/

_________________________________________________________________

Личное имущество из числа предметов первой необходимости

-----------------------------------------------------------------

/\                                         не повреждено

\/

-----------------------------------------------------------------

/\                       повреждено и не подлежит восстановлению:

\/

-----------------------------------------------------------------

/\холодильник     /\шкаф для одежды      /\диван, кровать

\/                \/                     \/

/\телевизор       /\шкаф для посуды      /\электроплита

\/                \/                     \/(другие электроприборы

/\стиральная      /\стол обеденный         для приготовления пищи)

\/машина          \/

/\электроутюг     /\стол рабочий

\/                \/

/\осветительные   /\стулья

\/приборы         \/

/\

\/другое

-----------------------------------------------------------------

Заключение комиссии:

По состоянию на момент осмотра факт ущерба жилому помещению и (или)

другому недвижимому имуществу ______________ , проживание в жилом

помещении ______________________ , имущество первой необходимости

в результате чрезвычайной ситуации _____________________________.

Председатель комиссии _________________________"__" ______2014 г.

Заместитель председателя комиссии _____________"__" ______2014 г.

Секретарь комиссии ____________________________"__" ______2014 г.

Член комиссии _________________________________"__" ______2014 г.

Член комиссии _________________________________"__" ______2014 г.

Член комиссии _________________________________"__" ______2014 г.

С заключением комиссии согласен:

______________________ ________________ "__" _________ 2014 г.

Фамилия, И.О.             Подпись              Дата