Приложение N 1. Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение (ненужное зачеркнуть)

Приложение N 1

к административному регламенту

В ________________________________________

(наименование органа местного

__________________________________________

самоуправления муниципального образования)

__________________________________________

Заявление
о переводе жилого (нежилого) помещения
в нежилое (жилое) помещение
(ненужное зачеркнуть)

от ______________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

_________________________________________________________________

(нежилого) помещения, либо собственники жилого (нежилого) помещения,

_________________________________________________________________

находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни

_________________________________________________________________

один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

_________________________________________________________________

                   представлять их интересы)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер,

кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для

представителя физического лица указываются: фамилия, имя,

отчество представителя, реквизиты доверенности, которая

прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-

правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона,

фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять

интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа,

удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого (нежилого) помещения: ___________________

                                       (указывается полный адрес:

_________________________________________________________________

субъект Российской Федерации, муниципальное образование, улица, дом,

_________________________________________________________________

       корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого (нежилого) помещения: _____________________

_________________________________________________________________

Прошу разрешить

_________________________________________________________________

перевод жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения

_________________________________________________________________

                 в жилое помещение - нужное указать)

занимаемого на основании ________________________________________

                            (права собственности, договора найма,

_________________________________________________________________

               договора аренды - нужное указать)

в целях последующего использования в ____________________________

                                         (назначение помещения)

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ____________ 20__ г.

по "___" ______________ 20__ г. в ___________________________________ дни.

При необходимости проведения перепланировки и(или) переустройства,

и(или) иных работ, обязуюсь:

- Осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с согласованным

проектом. Режим производства ремонтно-строительных работ с ____________ до

___________ часов в _______________ дни.

- Обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ представителей мэрии, жилищно-эксплуатационной организации и других

уполномоченных органов для проверки хода работ.

- Осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного

режима проведения работ.

Сообщаю, что по указанному(-ым) выше адресу(-ам) никто не

зарегистрирован, лиц отсутствующих, но сохранивших право пользования

жилым(-и) помещением(-ями) нет, права несовершеннолетних детей не ущемлены.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________

  (указывается вид и реквизиты правоустанавливающих документов на

_________________________________________________________________

 переводимое жилое (нежилое) помещение (с отметкой: подлинник или

________________________________________________________ на ______ листах.

засвидетельствованная в нотариальном порядке копия)

2. Технический паспорт переводимого жилого помещения на __________ листах.

3. Поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение.

4. Проект переустройства и(или) перепланировки жилого помещения в нежилое

помещение.

6) иные документы: ______________________________________________

                      (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление:

"___" ___________ 20__ г. ____________________ __________________

        (дата)             (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                      заявителя)

"___" ___________ 20__ г. ____________________ __________________

         (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                    заявителя)

_________________________________________________________________

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "__" ______________ 20__ г. N ___________

Выдана расписка в получении документов: "__" _____________ 20__ г. N _____

Расписку получил: "__" _______________ 20__ г. /_________________________/

                                                   (подпись заявителя)

__________________________ _____________________ /______________/

       Должность          Ф.И.О. должностного лица,    роспись

                            принявшего заявление)