Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Положению о порядке установления и выплаты ежемесячной доплаты

к трудовой пенсии по старости (инвалидности) выборным должностным лицам

муниципального образования "Ольский район"

(Форма)

                              В _________________________________

                             (наименование Уполномоченного органа)

                             от _________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

                              паспорт: серия _______ N __________

                              дата рождения _____________________

                              место жительства __________________

                              телефон ___________________________

Заявление

В соответствии с Законом Магаданской области от 24.11.2008 г N 1016-ОЗ "О гарантиях осуществления полномочий депутата, члена выборного органа местного самоуправления, выборного должностного лица местного самоуправления", прошу установить (пересчитать) мне ежемесячную доплату к назначенной в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" или Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации"

_________________________________________________________________

                (вид пенсии и дата ее назначения)

Ежемесячную доплату лет прошу перечислять:

1) на лицевой счет по вкладам физических лиц получателей

N _______________________________________________________________

в _______________________________________________________________

       (наименование и реквизиты кредитного учреждения);

2) на счет банковской карты получателей N _______________________

в _______________________________________________________________

         (наименование и реквизиты кредитного учреждения);

3) через отделение почтовой связи _______________________________

_________________________________________________________________

      (наименование и реквизиты организации почтовой связи).

При наступлении обстоятельств, влекущих приостановление либо прекращение выплаты ежемесячной доплаты (замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности Магаданской области, должности государственной гражданской службы, выборной муниципальной должности, должности муниципальной службы, назначении в соответствии с федеральным законодательством или законодательством субъекта Российской Федерации ежемесячного пожизненного содержания, пенсии за выслугу лет, установлении дополнительного пожизненного материального обеспечения, ежемесячной доплаты к трудовой пенсии по старости (инвалидности), изменении места жительства с выездом за пределы Магаданской области или за пределы Российской Федерации), обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в _______________________________________

(наименование Уполномоченного органа).

В случае выезда на постоянное место жительства за пределы Магаданской области обязуюсь ежеквартально представлять в качестве подтверждения получения трудовой пенсии по старости (инвалидности) справку органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, а также представлять для осуществления перерасчета ежемесячной доплаты лет справку о размере назначенной трудовой пенсии по старости (инвалидности) и составляющих ее частей, в случае изменения ее размера.

К заявлению прилагается: справка органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, о назначенной (досрочно оформленной) трудовой пенсии по старости (инвалидности).

"__" ____ ____ года _____________________________________

                      (подпись муниципального служащего)

Заявление зарегистрировано "___" ____________ ____ года.

Место для печати

_________________________________________

(подпись, инициалы, фамилия, должность

работника Уполномоченного органа,

уполномоченного регистрировать заявление)