Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Административному регламенту

"Приобретение земельных участков

из земель сельскохозяйственного назначения,

находящихся в государственной и

муниципальной собственности

муниципального образования "Сусуманский район"

для создания фермерского хозяйства и

осуществления его деятельности"

                                           Главе Сусуманского района

                                                        А.М. Куршеву

                                       _____________________________

                                                (ФИО гражданина

                                             в родительном падеже)

                                       _____________________________

                                      адрес:________________________

                                       _____________________________

                                      тел.__________________________

Заявление.

Прошу предоставить земельный участок для создания фермерского

хозяйства и осуществления его деятельности общей площадью______кв. м

расположенного по адресу: ______________ ___________________________

                           (полный адрес запрашиваемого объекта,

                              с указанием населенного пункта)

Испрашиваемое право на земельный участок: __________________________

____________________________________________________________________

   (в аренду, собственность (по договору купли-продажи) и т.д.)

на срок с _______________ 20___ г. до _____________________ 20___ г.

Примечание: ________________________________________________________

                        (прилагаемые документы)

___________________________________________________________________.

___________________________________________________________________.

Дата рождения: "________"______________________

Место рождения:_____________________________________________________

___________________________________________________________________.

Пол:_______ Гражданство:___________________________________________.

Данные паспорта:____________________________________________________

____________________________________________________________________

ИНН_________________________________________________________________

Дата "_______"________________20__ г. Подпись:______________________