Приложение N 2. Ходатайство о присуждении премии (для руководителей общественных объединений, комиссий или советов, образованных при губернаторе и Правительстве Магаданской области)

Приложение N 2

к Положению о присуждении премии губернатора Магаданской области

"Признание" за активную гражданскую позицию и большую

общественную работу в Магаданской области

(Форма)

Ходатайство
о присуждении премии (для руководителей общественных объединений, комиссий или советов, образованных при губернаторе и Правительстве Магаданской области)

N п/п	Сведения о соискателе премии
1	2
1.	Ф.И.О., должность
2.	Контактная информация (домашний или рабочий адрес, телефон)
3.	Краткие сведения о возглавляемом соискателем общественном объединении, комиссии или совете (название, фактический адрес, достигнутые результаты)
4.	Информация о достигнутых результатах общественной работы, реализации социально значимых для Магаданской области инициатив, личном вкладе руководителя в указанную деятельность
5.	Рекомендации субъекта, выдвигающего руководителя общественного объединения, комиссию или совет в качестве соискателя премии, его контактная информация

"____" ___________ 20 ___ г.      _____________________

                                        (подпись)