Приложение. Заявление

Приложение

к постановлению Администрации МО "Ольский район"

N 243 от 24 апреля 2015 г.

Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Принятие документов, а также выдача решений о переводе или об отказе в переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое"

В ________________________________

(наименование органа местного

____________________________________________

самоуправления муниципального образования)

Заявление
о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение (ненужное зачеркнуть)

от _______________________________________________________________

 (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

__________________________________________________________________

(нежилого) помещения, либо собственники жилого (нежилого) помещения,

__________________________________________________________________

находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни

__________________________________________________________________

один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

__________________________________________________________________

               порядке представлять их интересы)

__________________________________________________________________

Примечание.

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона;

для представителя физического лица указываются: Фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого (нежилого) помещения: ____________________

                                        (указывается полный адрес:

__________________________________________________________________

субъект Российской Федерации, муниципальное образование, улица, дом,

__________________________________________________________________

     корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого (нежилого) помещения: _____________________

__________________________________________________________________

Прошу разрешить

__________________________________________________________________

(перевод жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения

__________________________________________________________________

             в жилое помещение - нужное указать)

занимаемого на основании _________________________________________

                            (права собственности, договора найма,

__________________________________________________________________

              договора аренды - нужное указать)

в целях последующего использования _______________________________

                                      (назначение помещения)

Срок производства ремонтно-строительных работ

с "__" ________ 20 __ г.   по "___" _________ 20 ___ г. в

___________________________________________________________ дни.

При необходимости проведения перепланировки и(или) переустройства, и(или) иных работ, обязуюсь:

- Осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с согласованным проектом.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _________________

до__________ часов в __________ дни.

- Обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ представителей мэрии, жилищно-эксплуатационной организации и других уполномоченных органов для проверки хода работ.

- Осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Сообщаю, что по указанному (-ым) выше адресу(-ам) никто не зарегистрирован, лиц отсутствующих, но сохранивших право пользования жилым(-и) помещением(-ями) нет, права несовершеннолетних детей не ущемлены. К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _______________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающих документов на

__________________________________________________________________

переводимое жилое (нежилое) помещение (с отметкой, подлинник или

____________________________________________________ на____листах.

засвидетельствованная в нотариальном порядке копия)

2. Технический паспорт переводимого жилого помещения на _______

листах.

3. Поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение.

4. Проект переустройства и (или) перепланировки жилого помещения в

нежилое помещение.

5. Иные документы:________________________________________________

                      (доверенности, выписки из уставов и др )

Подписи лиц, подавших заявление:

"____" ______20 ___ г.  __________________    ________________________

       (дата)          (подпись заявителя)    (расшифровка подписи заявителя)

"____" ______ 20 __ г. ___________________  ______________________________

                       (подпись заявителя)   (расшифровка подписи заявителя)

_____________________________________________________________________

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме"__" ________ 20 ___ г. N ___

Выдана расписка в получении документов:"___" ________ 20 ___ г. N _

Расписку получил:"___" ________ 20 ___ г. /_________________/

                                         (подпись заявителя)

________________________________________/ _______________________/

(должность) (Ф. И. О. должностного лица) (роспись, принявшего заявление)