Приложение N 2

Приложение N 2

к постановлению Правительства Магаданской области

от 1 октября 2015 г. N 694-пп

"Приложение N 1

к Положению о предоставлении субсидий из областного бюджета социально ориентированным некоммерческим организациям Магаданской области

(Форма)

Заявка
на участие в конкурсе по отбору социально ориентированных некоммерческих организаций Магаданской области для предоставления субсидий из областного бюджета ____________________________________________________________________ _________

(полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации)

Информация об организации-заявителе
Сокращённое наименование организации-заявителя
ОГРН
ИНН
КПП
Дата регистрации (число, месяц, год)
Юридический адрес (с почтовым индексом)
Почтовый адрес (с почтовым индексом)
Телефоны (с кодом населённого пункта)
Факс (с кодом населённого пункта)
Электронная почта
Веб-сайт
Фамилия, имя, отчество руководителя
Должность руководителя (в соответствии с уставом)
Городской телефон руководителя (с кодом населённого пункта)
Мобильный телефон
Электронная почта
Банковские реквизиты организации-заявителя
Наименование учреждения банка
Местонахождение банка
ИНН/КПП банка
Корреспондентский счёт
БИК
Расчётный счёт

Информация о деятельности организации-заявителя
Основные цели деятельности организации-заявителя согласно Уставу (не более 3-х)
Основные объекты деятельности организации-заявителя - основные целевые группы (не более 3-х)
Основные виды деятельности организации-заявителя (не более 5-ти)
География деятельности (перечислить все муниципальные образования, на которых осуществлялась регулярная деятельность в течение последних пяти лет)
Количество членов (участников) организации, из них:
физические лица
юридические лица
Количество штатных работников (по состоянию на последний отчётный период)
Количество добровольцев организации
Доходы организации, полученные в предыдущем году (в руб.)
Взносы учредителей, членов
Собственная хозяйственная деятельность
Спонсорские поступления от российских коммерческих организации
Поступления от других российских НКО
Финансирование из федерального бюджета
Финансирование из бюджета субъекта Российской Федерации
Финансирование из местного (муниципального) бюджета
Гранты и т.п. от международных и иностранных организаций
Другое (указать, что именно)
Расходы организации за предыдущий год (в руб.)
Оплата труда (штатные, внештатные сотрудники, привлеченные специалисты)
Аренда офиса, коммунальные платежи
Оплата услуг связи
Транспортные расходы, командировки
Приобретение оборудования и комплектующих
Проведение мероприятий
Налоги, взносы, обязательные платежи
Другое (указать, что именно)

Описание проекта

Наименование проекта

Целевые группы проекта

География проекта (перечислить все муниципальные образования, на территории которых реализуется проект)

Основные цели и задачи проекта

Обоснование социальной значимости проекта (конкретные социальные проблемы, на решение которых направлен проект; не более 1 страницы)

Описание проекта (не более 2 страниц)

Команда проекта (квалифицированные специалисты)

Ф.И.О.

Образование, опыт работы

Календарный план реализации проекта (поэтапный)

Наименование мероприятий

Сроки начала и окончания (мес.)

Ожидаемые итоги (с указанием количественных и качественных показателей)

Описание позитивных изменений, которые произойдут в результате реализации проекта (качественные и/или количественные показатели; конкретный вклад в решение социальных проблем, на которые направлен проект)

Финансирование проекта

Запрашиваемая сумма (в рублях)

Софинансирование организации-заявителя (в рублях)

Полная стоимость проекта (в рублях)

Смета на реализацию проекта

N п/п

Направления расходования средств

Финансирование (рублей)

за счет субсидии

за счет собственных средств

I кв.

II кв.

III кв.

IV кв.

I кв.

II кв.

III кв.

IV кв.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Итого:

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсе, подтверждаю.

С условиями конкурса и предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

____________________________________ ________  ___________________

(наименование должности руководителя (подпись) (фамилия, инициалы)

   некоммерческой организации)

"___" ___________ 20___ г.

М.П.".