Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Положению о межведомственной комиссии по признанию помещений жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции на территории муниципального образования "Тенькинский городской округ" Магаданской области

                                        В межведомственную комиссию по

                                 признанию помещений жилым помещением,

                           жилого помещения непригодным для проживания

                                   и многоквартирного дома аварийным и

                                 подлежащим сносу или реконструкции на

                                 территории муниципального образования

                                         "Тенькинский городской округ"

                                                   Магаданской области

                           от ________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                             _________________________________________

                             проживающего (ей) по адресу:

                              ________________________________________

                        (адрес постоянного места жительства полностью)

                         контактный телефон __________________________

Заявление

Прошу направить межведомственную комиссию для обследования квартиры

(дома), расположенной (го) по адресу: ______________________________,

(указывается адрес квартиры, помещения, жилого или нежилого дома,

который необходимо обследовать)

принадлежащей (его) мне на основании ________________________________

_____________________________________________________________________

   (указываются правоустанавливающие документы на жилое помещение)

В связи _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

          (указываются фактическое состояние помещения, имеющиеся

          дефекты помещения, которые могут служить основанием, для

               признания помещения непригодным для проживания)

Приложение: _________________________________________________________

     (указываются копии документов, которые прилагаются к заявлению)

________________ ________________________ _________________________

     (дата)          (подпись заявителя)   (фамилия, имя, отчество,

                                                 заявителя)