Приложение N 4. Анкета кандидата на награждение Почетным знаком Магаданской области "Материнская слава"

(Форма)

Приложение N 4

Анкета кандидата на награждение Почетным знаком Магаданской области "Материнская слава"
(утв. постановлением Администрации Магаданской области
от 29 мая 2008 г. N 197-па)

1. Фамилия, имя, отчество________________________________________________

2. Паспортные данные_____________________________________________________

3. Дата и место рождения_________________________________________________

4. Место жительства______________________________________________________

5. Должность, место работы ______________________________________________

                               (точное наименование организации)

6. Образование___________________________________________________________

                           (специальность по образованию,

_________________________________________________________________________

                наименование учебного заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание_________________________________________

8. Продолжительность проживания на территории Магаданской области________

_________________________________________________________________________

9. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных

учебных заведениях, военную службу):

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода
1	2	3	4

10. Сведения о детях:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения
1	2	3