Приложение N 2

Приложение N 2

к Положению о добровольной

народной дружине Ягоднинского

городского округа

от "___" _________ 2015 год N__

Командиру добровольной народной дружины

по охране общественного порядка

____________________________________

____________________________________

Заявление

Я, ____________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество - при наличии)

_______________________________________________________________

                        (дата рождения)

_______________________________________________________________

(данные документа, удостоверяющего личность: наименование, серия, номер,

            кем и когда выдан, код подразделения)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

                      (место регистрации)

_______________________________________________________________

                       (место жительства)

_______________________________________________________________

                      (контактный телефон)

прошу принять меня в состав добровольного формирования граждан по охране

общественного порядка на территории Ягоднинского городского округа

"________________________________________________________________________".

(наименование дружины - при наличии)

С Уставом народной дружины, Положением о народной дружине Ягоднинского городского округа ознакомлен.

Права и обязанности народного дружинника мне разъяснены.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных в целях участия в охране общественного порядка.

____________ /___________________/

  подпись    (фамилия, инициалы)

___________________________

(дата подписания заявления)