Приложение N 42. Согласие граждан, ведущих личное подсобное хозяйство на обработку персональных данных

Приложение N 42

к Правилам предоставления

субсидий (грантов) из областного

бюджета сельскохозяйственным

товаропроизводителям

Магаданской области на поддержку

развития отраслей

агропромышленного комплекса

(Форма)

  Согласие граждан, ведущих личное подсобное хозяйство на обработку

                          персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

паспорт (иной документ, удостоверяющей личность) ___________________

                                                   (серия, номер,

____________________________________________________________________

               кем и когда выдан, выдавший орган)

проживающий (ая) по адресу: _______________________________________,

                                   (указать адрес проживания)

____________________________________________________________________

в  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ  "О персональных данных"  в  целях  получения  субсидии  по

мероприятию "Поддержка содержания  маточного  поголовья  крупного  и

мелкого  рогатого  скота  в  личных  подсобных  хозяйствах  граждан"

          (указать цель обработки персональных данных)

даю согласие

управлению   экономики,  финансов  и  развития  сельского  хозяйства

        (указать наименование структурного подразделения)

на сбор, запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,   изменение),   извлечение,   использование,  передачу,

распространение,     предоставление,      доступ,     обезличивание,

блокирование, удаление и уничтожение своих персональных данных:

пакет  документов  на   предоставление   субсидии   по   мероприятию

"Поддержка   содержания  маточного   поголовья  крупного  и  мелкого

рогатого   скота    в   личных   подсобных   хозяйствах    граждан",

           (указать обрабатываемые персональные данные)

совершаемые   с  использованием  средств   автоматизации   или   без

использования таких средств.

Подтверждаю,   что    ознакомлен(а)     с    Правилами    обработки

персональных данных в министерстве сельского хозяйства, рыболовства

и продовольствия Магаданской области, права и обязанности в области

защиты персональных данных мне разъяснены.

Настоящее   согласие   действует   до   истечения   определяемых  в

соответствии   с   федеральным  законодательством  сроков  хранения

персональных данных.

Оставляю   за  собой  право   отзыва   данного   согласия  по  моему

письменному   заявлению.  Всю  ответственность   за  неблагоприятные

последствия отзыва согласия беру на себя.

_____________/__________/___________________________________________

    (дата)    (подпись)                   (Ф.И.О)

Письменное согласие субъекта персональных данных получил(а):

____________ __________________________________ _________ __________

(должность)                (Ф.И.О)               (подпись)  (дата)

                        Форма разъяснения

     субъекту персональных данных юридических последствий отказа

              предоставить свои персональные данные

Мне, __________________________________________________