Приложение N 2. Разрешение на выезд за пределы поселка Ягодное муниципального образования "Ягоднинский городской округ" гражданам, находящимся на территории поселка Ягодное

Приложение N 2
к порядку выдачи разрешения о выезде
за пределы поселка Ягодное муниципального
образования "Ягоднинский городской округ"
гражданам, находящимся на территории поселка Ягодное

Разрешение (форма)

           Дата выдачи "___" ________ 2020 года N ____

Настоящим разрешается гражданину __________________________________

___________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), реквизиты документа,

             удостоверяющего личность, дата рождения)

___________________________________________________________________

выезд за пределы п. Ягодное:

- в связи с осуществлением работ:__________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

- в другой населенный пункт Магаданской области ___________________

__________________________________________________________________.

Данное разрешение действительно (в пределах Ягоднинского городского

округа, за пределами Ягоднинского   городского  округа)  только при

наличии документа, удостоверяющего личность.

__________________________  _________________ _____________________

        должность                подпись             ф.и.о.

                                  м.п.

___________________________________________________________________

С мерами по профилактике

Распространения новой коронавирусной

инфекции (COVID-19) ОЗНАКОМЛЕН             _________ / ____________

                                           (подпись)     (Ф И О)

Разрешение N ____ от "__" __________ 2020 г.