Приложение N 3. Заявка для получения разрешения о выезде за пределы поселка Ягодное муниципального образования "Ягоднинский городской округ"

Приложение N 3
к порядку выдачи разрешения о выезде
за пределы поселка Ягодное муниципального
образования "Ягоднинский городской округ"
гражданам, находящимся на территории поселка Ягодное

Заявка
для получения разрешения о выезде за пределы поселка Ягодное муниципального образования "Ягоднинский городской округ"

Я, _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), реквизиты документа,

               удостоверяющего личность, дата рождения,

               номер телефона, адрес электронной почты)

    Прошу включить   меня в реестр лиц,   подлежащих   лабораторному

исследованию   на  новую   коронавирусную   инфекцию  (COVID-19), и

разрешить выезд за пределы п. Ягодное в связи с

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

    На получение результата  лабораторного   исследования  на  новую

коронавирусную    инфекцию   (COVID-19) администрацией  Ягоднинского

городского округа согласен/согласна.

    Я даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального   закона

"О персональных  данных"   на  автоматизированную,   а   также   без

использования   средств   автоматизации  обработку моих персональных

данных.

    Достоверность предоставленных сведений подтверждаю.

"____" _________ 2020 г.           ______________ (________________)

      Дата                             подпись          Ф.И.О.