Приложение N 3. Заявление о предоставлении земельного участка для строительства

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление земельных участков для строительства"

                                  Руководителю департамента САТЭК

                                  мэрии     города       Магадана

                                 ________________________________

                                             (Ф.И.О.)

Заявление
о предоставлении земельного участка для строительства

_________________________________________________________________

                            (Ф.И.О.)

паспорт: серия _______________ номер ____________________________

выдан ___________________________________________________________

в лице __________________________________________________________

________________________________________________________________,

действующего на основании ______________________________________,

                                    (доверенности)

контактный телефон ______________________________________________

адрес заявителя _________________________________________________

            (почтовый индекс, место регистрации физического лица)

прошу предоставить в _______________________ сроком на __________

земельный участок для строительства _____________________________

_________________________________________________________________

1. Сведения о земельном участке:

1.1. Площадь:__________ м2.

1.2. Кадастровый N ______________________________________________

1.3. Адрес: _____________________________________________________

1.4. Категория земельного участка, вид использования: ___________

_________________________________________________________________

1.5. Ограничения использования и обременения земельного участка:

_________________________________________________________________

1.6. Право пользования земельным участком: ______________________

_________________________________________________________________

       (аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.)

1.7. Реквизиты документа,   удостоверяющего   право   пользования

заявителем земельным участком: __________________________________

_____________________________________________________________

2. Сведения об объектах недвижимости, расположенных на земельном участке:

2.1. На земельном участке отсутствуют    объекты    недвижимости,

находящиеся в собственности иных лиц.

3. Иные сведения:________________________________________________

Приложение: документы на _______ листах.

N п\п	Наименование документа	N документа	Дата	Примечание

Не возражаю против  сообщения Вами   моих  персональных   данных,

содержащихся в документах,  приложенных к  настоящему  заявлению,

иным лицам, участвующим в    оформлении   (переоформлении)   прав

на испрашиваемый    мною   земельный     участок,   в     течение

всего    срока        прохождения    данного           заявления.

Настоящее заявление может быть отозвано мною в письменной форме.

Заявитель:_______________________________________________________

                       (Ф.И.О. заявителя) (подпись)

"____"_______________ 20 ____ г.