Приложение

Приложение

к приказу

от 15 ноября 2013 г. N 137/осн

                                В департамент социальной поддержки

                                           населения администрации

                                               Магаданской области

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

даю согласие   в  соответствии со статьей 9  Федерального   закона

от 27  июля  2006 г. N 152-ФЗ    "О   персональных    данных"   на

автоматизированную, а также без использования средств автоматизации,

обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в

настоящем заявлении, с  целью   организации  учета  выдачи  бланка

удостоверения   участника  ликвидации  последствий  катастрофы  на

Чернобыльской  АЭС  (специального  удостоверения  единого  образца

гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы

на Чернобыльской АЭС) МЧС России, оформления и выдачи удостоверения

департаментом   социальной   поддержки   населения   администрации

Магаданской области:

1. Дата рождения: ________________________________________________

                               (число, месяц, год)

2. Документ, удостоверяющий личность: ____________________________

                                      (наименование, серия и номер

__________________________________________________________________

                  документа, кем и когда выдан)

3. Адрес постоянного места жительства: ___________________________

__________________________________________________________________

4. Удостоверение единого образца гражданина, подвергшегося

радиационному воздействию вследствие катастрофы  на  Чернобыльской

АЭС (при наличии): _______________________________________________

__________________________________________________________________

         (серия и номер документа, кем и когда выдан)

5. Документы  (их реквизиты),  являющиеся  основанием  для  выдачи

удостоверения  участника  ликвидации  последствий  катастрофы   на

Чернобыльской  АЭС  (специального  удостоверения  единого  образца

гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы

на Чернобыльской АЭС): ___________________________________________

__________________________________________________________________

Об   ответственности  за   достоверность  представленных  сведений

предупрежден (предупреждена).

Настоящее заявление   действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения соответствующей  информации  или  документов,  содержащих

указанную     информацию,    определяемых    в   соответствии    с

законодательством Российской Федерации.

Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

________________________     "____" _______________ 20____ г.

       (Ф.И.О.)

________________________

       (подпись)