Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к Административному регламенту,

утвержденному приказом Департамента

от 23 декабря 2013 г. N 157/осн

                                                    В департамент

                                   социальной поддержки населения

                                администрации Магаданской области

                            от __________________________________

                                        (ФИО полностью)

                           дата рождения ________________________

                           проживающего (-щей) по адресу:________

                            _____________________________________

                           телефон: _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

   Прошу назначить ежемесячную  денежную выплату в соответствии с

Законом   Магаданской  области  от  10 июля 2003 года N 360-ОЗ "О

Почетном гражданине Магаданской области".

   О себе сообщаю,  что  ежемесячная  денежная  выплата  по  иным

нормативным правовым актам не назначалась.

   Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять: на лицевой счет

по вкладам физических лиц получателей N ________________________,

в ______________________________________________________________,

        (наименование и реквизиты кредитного учреждения)

на счет банковской карты получателей N _________________________,

в ______________________________________________________________,

         (наименование и реквизиты кредитного учреждения)

При изменении места жительства  либо  при  выезде  на  постоянное

место жительства за пределы  Российской  Федерации,  а также  при

установлении мне мер социальной  поддержки  по  иным  основаниям,

обязуюсь   в  месячный  срок  сообщить  об  этом   в  департамент

социальной поддержки населения администрации Магаданской области.

К заявлению прилагаю следующие документы: _______________________

_________________________________________________________________

дата подпись