Приложение N 4. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 4

к Административному регламенту,

утвержденному приказом Департамента

от 23 декабря 2013 г. N 157/осн

                               В департамент социальной поддержки

                                          населения администрации

                                              Магаданской области

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

    Я, __________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество),

даю согласие в  соответствии  со  статьей 9  Федерального  закона

от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ    "О   персональных    данных"  на

автоматизированную,   а   также    без    использования   средств

автоматизации, обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся   в  настоящем  заявлении,  с  целью  предоставления

ежемесячной денежной выплаты департаментом  социальной  поддержки

населения администрации Магаданской области.

Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________

_________________________________________________________________

         (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

Адрес постоянного места жительства ______________________________

_________________________________________________________________

Удостоверение Почетного гражданина Магаданской области

_________________________________________________________________

                   (номер документа, кем выдан)

    Об ответственности за достоверность  представленных  сведений

предупрежден (предупреждена).  Настоящее  заявление  действует на

период до истечения сроков хранения соответствующей информации или

документов,   содержащих  указанную  информацию,   определяемых в

соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации.  Отзыв

заявления   осуществляется  в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

_____________________________

      (подпись, дата)