Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Омсукчанского района Магаданской области от 11 ноября 2014 г. N 486 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2

к муниципальной программе

"Содействие в расселении граждан,

проживающих в неперспективных

населенных пунктах Омсукчанского района

в 2014 - 2016 годах"

С изменениями и дополнениями от:

3 октября, 11 ноября 2014 г.

                            Главе администрации

                            Омсукчанского района _________________

                            От гражданина(ки) ____________________

                                                     (ФИО)

                            Проживающего по адресу _______________

                            ______________________________________

                              Заявление

Прошу включить меня, ____________________________________________,

Паспорт: серия _______________, выданный _________________________

"_____"___________ ____г.  в  состав    участников   муниципальной

программы   "Содействие  в  расселении   граждан,   проживающих  в

неперспективных    населенных    пунктах    Омсукчанского   района

в 2014 - 2016  годах",

отношусь к категории _____________________________________________

                    (категории граждан, имеющих право на получение

__________________________________________________________________

    социальной  выплаты  для  приобретения  жилого  помещения)

В настоящее   время я и члены  моей  семьи  жилых   помещений  для

постоянного   проживания   на   территории   Магаданской   области

имеем (не имеем)

(ненужное зачеркнуть)

Состав  семьи:

Супруга (супруг) _________________________________________________

                              (ФИО, дата рождения)

Паспорт: серия _______________, выданный _________________________

"_____"__________ ____г. проживает по адресу _____________________

Дети: ____________________________________________________________

                          (ФИО, дата рождения)

Паспорт (свидетельство о рождении) серия __________ выданный _____

"____"___________ ____г. проживает по адресу _____________________

Кроме  того, со мной  проживают  иные  члены  семьи:

__________________________________________________________________

                          (ФИО, дата рождения)

Паспорт серия __________ выданный ________________________________

"____"___________ ____г. проживает по адресу _____________________

С  условиями  участия  в  муниципальной  программе  "Содействие  в

расселении   граждан,  проживающих  в  неперспективных  населенных

пунктах  Омсукчанского  района в 2014 - 2016 годах", в том числе в

части   расторжении   договора   социального   найма,   снятии   с

регистрационного  учета,  передачи  жилого помещения, находящегося

в моем  распоряжении и членов  моей  семьи, в государственную  или

муниципальную собственность, ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений находящихся

в  собственности   для   постоянного   проживания  на   территории

Магаданской  области, в том  числе в  г. Магадан,  за  исключением

жилых помещений в _____________________ имеем (не имеем)

                                       (ненужное зачеркнуть)

Я и члены  моей семьи достоверность и полноту  настоящих  сведений

подтверждаем.

Даем  согласие  на  обработку  персональных  данных.

Предупрежден(а) о привлечении  к  ответственности, в  соответствии

с  законодательством  Российской  Федерации в случае  выявления  в

представленных   мною   сведениях  и  документах,   прилагаемых  к

заявлению,   данных,   не   соответствующих   действительности   и

послуживших  основанием для заключения  Договора на предоставление

социальной  выплаты.

С условиями получения и реализации  социальной выплаты ознакомлен,

согласен  и  обязуюсь  их  выполнять

_________________________________ _________________ ______________

            (ФИО заявителя)            (подпись)        (дата)

Совершеннолетние  члены  семьи  с  заявлением  согласны:

1)______________________________________ _________________________

                    (ФИО)                        (подпись)

2)______________________________________ _________________________

                    (ФИО)                        (подпись)

3)______________________________________ _________________________

                    (ФИО)                        (подпись)

4)______________________________________ _________________________

                    (ФИО)                        (подпись)

5)______________________________________ _________________________

                    (ФИО)                        (подпись)

К  заявлению  мною  прилагаются  следующие  документы:

1)________________________________________________________________

2)________________________________________________________________

3)________________________________________________________________

4)________________________________________________________________

5)________________________________________________________________

Дата "____" ____________20__год ___________________ ______________

                                       (ФИО)          (подпись)