Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению Правительства Магаданской области

от 6 марта 2014 г. N 183-пп

"Приложение N 1

к Порядку формирования и ведения

областного списка детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей,

лиц из числа детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей,

которые подлежат обеспечению жилыми помещениями

                              ______________________________________

                                   (наименование органа опеки

                                        и попечительства)

                                                          Заявитель:

                              ______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество

                                    (последнее - при наличии),

                                         местожительство)

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                            (телефон, факс, адрес электронной почты)

                              ______________________________________

                                 указываются по желанию заявителя)

Заявление
о включении в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, подлежащих обеспечению жилыми помещениями

Прошу включить _____________________________________________________

                  (указать Ф.И.О., дату рождения, категорию лица,

____________________________________________________________________

подлежащего обеспечению жилыми помещениями: ребенок-сирота, ребенок,

____________________________________________________________________

оставшейся без попечения родителей, лицо из числа детей-сирот и детей,

____________________________________________________________________

               оставшихся без попечения родителей)

в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц

из числа детей-сирот и детей, оставшихся  без  попечения  родителей,

которые подлежат обеспечению жилыми  помещениями  в  соответствии  с

Федеральным законом от 21 декабря 1996 г. N 159-ФЗ "О дополнительных

гарантиях по социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без

попечения родителей", Законом Магаданской области от 30 декабря 2004 г.

N 541-ОЗ "О социальной поддержке  детей-сирот и детей, оставшихся без

попечения родителей, а  также  лиц  из  числа детей-сирот  и  детей,

оставшихся  без  попечения  родителей,  в  Магаданской  области"  по

основанию(ям):

1) не являюсь (не является) нанимателем жилых помещений по договорам

социального найма или членом семьи нанимателя  жилого  помещения  по

договору социального найма либо собственником жилых помещений;

2) являюсь  (является)  нанимателем  жилых  помещений  по  договорам

социального найма или членами семьи нанимателя жилого  помещения  по

договору  социального  найма  либо  собственником  жилых  помещений,

проживание в которых признано невозможным (указать необходимое).

Сообщаю следующие сведения:

1. Отношусь (относится) к категории: _______________________________

____________________________________________________________________

(указать категорию граждан, подлежащих обеспечению жилыми помещениями,

с __________________________________________________________________

включением в список детей-сирот и детей,  оставшихся  без  попечения

родителей, лиц _____________________________________________________

из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)

2. Предпочитаю получить жилое помещение в _________ году.

____________________________________________________________________

        (указать муниципальное образование Магаданской области)

3. <*>. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

____________________________________________________________________

  (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

____________________________________________________________________

                      дата и номер документа)

Настоящим заявлением подтверждаю, что ранее (ребенок-сирота, ребенок,

оставшийся без попечения родителей, лицо из числа детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей) не обеспечивался жилым помещением

в рамках, предусмотренных  законодательством  Российской  Федерации,

субъектов Российской Федерации гарантий прав  детей-сирот  и  детей,

оставшихся без попечения родителей, на обеспечение жилым помещением.

Прошу уведомить о результате рассмотрения заявления  о  включении  в

список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,  лиц

из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.

Я   предупрежден(а),  что  в   случае   выявления    сведений,    не

соответствующих указанным в заявлении,  послуживших  основанием  для

включения лица в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей, указанное лицо подлежит исключению из указанного списка в

установленном порядке.

С условиями включения в список детей-сирот и детей,  оставшихся  без

попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без

попечения родителей, ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

Настоящим заявлением подтверждаю согласие на обработку представленных

персональных данных и  разрешаю  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,   использование,    обновление,    изменение,    передачу,

блокирование,  уничтожение  указанных  сведений  с  помощью  средств

автоматизации   или  без   использования   в   пределах   полномочий

уполномоченного органа по обеспечению жилыми помещениями детей-сирот

и детей, оставшихся без попечения родителей. Согласие  на  обработку

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до

даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

Приложение:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

n. _________________________________________________________________

Подпись заявителя

_________________________

  (расшифровка подписи)

Личность  заявителя  установлена,  подлинность   подписи   заявителя

удостоверяю (при нотариальном удостоверении подписи заявителя).

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

_______________________________________________________________

      (Ф.И.О.)              (должность)       (подпись)

Дата ________________ вх. N ___________________

-----------------------

<*> Пункт 3 заполняется при необходимости.".