Приложение N 3. Аттестационный лист

Приложение N 3

к регламенту, утв. приказом

Департамента здравоохранения

17 декабря 2013 г. N 688

Наименование учреждения _________________________________________

Специальность ___________________________________________________

АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________

_________________________________________________________________

2. Дата рождения ___________________

3. Сведения об образовании <1> __________________________________

_________________________________________________________________

4. Сведения  о  трудовой  деятельности  <2> (по записям  трудовой

книжки и справкам о совместительстве)

с ________ по _________ _________________________________________

             (должность, наименование учреждения, местонахождение)

с ________ по _________ _________________________________________

             (должность, наименование учреждения, местонахождение)

с ________ по _________ _________________________________________

             (должность, наименование учреждения, местонахождение)

с ________ по _________ _________________________________________

             (должность, наименование учреждения, местонахождение)

с ________ по _________ _________________________________________

             (должность, наименование учреждения, местонахождение)

Подпись  работника   кадровой   службы  и  печать  отдела  кадров

организации, работником которой является специалист.

5. Стаж работы в медицинских  или  фармацевтических  организациях

____ лет.

6. Наименование специальности (должности), по которой  проводится

аттестация для получения квалификационной категории _____________

7. Стаж работы  по  данной  специальности  (в  данной  должности)

______ лет.

8. Сведения   об   имеющейся   квалификационной    категории   по

специальности (должности) <3>, по которой  проводится  аттестация

________________________

9. Сведения об  имеющихся  квалификационных  категориях  по  иным

специальностям

(должностям) <3> ________________________________________________

10. Сведения об имеющихся ученых степенях и ученых званиях <4> __

_________________________________________________________________

11. Сведения об имеющихся научных трудах (печатных) <5> _________

_________________________________________________________________

12. Сведения   об   имеющихся   изобретениях,  рационализаторских

предложениях, патентах <6> ______________________________________

13. Знание иностранного языка ___________________________________

14. Служебный адрес и рабочий телефон ___________________________

15. Почтовый  адрес  для  осуществления   переписки  по  вопросам

аттестации с аттестационной комиссией ___________________________

_________________________________________________________________

16. Электронная почта (при наличии): ____________________________

17. Характеристика на специалиста <7>: __________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Подпись руководителя и  печать  организации,  работником  которой

является специалист.

18. Заключение аттестационной комиссии:

Присвоить/Отказать в присвоении ___________ квалификационную(-ой)

                        (высшая, первая, вторая)

категорию(-и) по специальности (должности) ______________________

_________________________________________________________________

             (наименование специальности (должности))

"__" _____________ 20__ г. N _______ <8>

Ответственный секретарь

Экспертной группы подпись             И.О. Фамилия

<1> Указываются уровень имеющегося образования (среднее, высшее, послевузовское или дополнительное профессиональное образование), тематика курса повышения квалификации или профессиональной переподготовки (для сведений о дополнительном профессиональном образовании), наименование присвоенной специальности, номер и дата выдачи документа об образовании, наименование организации, выдавшей документ об образовании.

<2> Указываются даты начала и окончания трудовой деятельности в соответствующей должности, наименование организации-работодателя, ее местонахождение.

<3> Указываются имеющаяся квалификационная категория, наименование специальности (должности), по которой она присвоена, и дата ее присвоения.

<4> Указываются имеющиеся ученые степени, ученые звания и даты их присвоения.

<5> Указываются сведения только о печатных научных работах, включая наименование научной работы, дату и место публикации.

<6> Указываются регистрационный номер и дата выдачи соответствующих удостоверений.

<7> Включает сведения о результативности профессиональной деятельности специалиста, его деловых и профессиональных качествах (в том числе оценка уровня ответственности, требовательности, имеющихся умений, практических навыков).

<8> Указываются реквизиты протокола заседания Экспертной комиссии, на котором принималось решение о присвоении специалисту квалификационной категории.