Приложение N 1. Справка о доходах, имуществе и обязательствах имущественного характера депутата Магаданской областной Думы

Приложение N 1

к Закону Магаданской области

"О представлении депутатами Магаданской

областной Думы, лицами, замещающими

государственные должности Магаданской области,

а также гражданами, претендующими на замещение

государственных должностей Магаданской области,

сведений о доходах, имуществе и обязательствах

имущественного характера, их проверке и размещении"

(с изменениями от 30 ноября 2012 г.)

Справка
о доходах, имуществе и обязательствах имущественного характера депутата Магаданской областной Думы

С изменениями и дополнениями от:

30 ноября 2012 г.

Справку заполнил __________________________________________________

Зарегистрирован по месту жительства по адресу: ____________________,

серия _____________ номер ___________________

Дата рождения ______________________________________________________

Телефоны: домашний ________________ служебный ______________________

____________________________________________________________________

         Основное место работы или службы, замещаемая должность;

 в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

Сообщаю     сведения о    своих доходах   за      отчетный период с

 01   января 20___ года   по 31  декабря 20___ года,    имуществе,

принадлежащем мне на праве собственности, вкладах в банках, ценных

бумагах, обязательствах имущественного  характера по состоянию  на

конец отчетного периода (на отчетную дату):

                  Раздел 1. Сведения о доходах*(1)

N п/п	Вид дохода	Величина дохода*(2) (тыс. руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8	Итого доход за отчетный период

                 Раздел 2. Сведения об имуществе

                 Раздел 2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности*(3)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки:*(4) 1) 2)
2	Жилые дома: 1) 2)
3	Квартиры: 1) 2)
4	Дачи: 1) 2)
5	Гаражи: 1) 2)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2)

                       2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности*(5)	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые: 1) 2)
2	Автомобили грузовые: 1) 2)
3	Автоприцепы: 1) 2)
4	Мототранспортные средства: 1) 2)
5	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6	Водный транспорт: 1) 2)
7	Воздушный транспорт: 1) 2)
8	Иные транспортные средства: 1) 2)

   Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в

                 банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или кредитной организации	Вид и валюта счета*(6)	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете*(7) (тыс. руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

               Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

         4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации*(8)	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал*(9) (тыс. руб.)	Доля участия*(10)	Основание участия*(11)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

                   4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги*(12)	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (тыс. руб.)	Общее количество	Общая стоимость*(13) (тыс. руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

Итого по разделу 4    "Сведения   о ценных бумагах"   суммарная

декларированная стоимость   ценных бумаг, включая доли участия в

 коммерческих организациях (тыс. руб.), _______________________.

    Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

 5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании*(14)

N п/п	Вид имущества*(15)	Вид и срок пользования*(16)	Основание пользования*(17)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1
2

                 5.2. Прочие обязательства*(18)

N п/п	Содержание обязательства*(19)	Кредитор (должник)*(20)	Основание возникновения*(21)	Сумма обязательства*(22) (тыс. руб.)	Условия обязательства*(23)
1	2	3	4	5	6
1
2

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю

"_____" _________________ 20 ___ _________________________________

                                  (подпись депутата Магаданской

                                         областной Думы)

"_____" _________________ 20 ___ __________________________________

                                       (Ф.И.О., подпись лица,

                                         принявшего Справку)