Приложение к Порядку. Заявление

Приложение

к Порядку выплаты единовременной

материальной помощи муниципальным служащим

органов местного самоуправления муниципального

образования "Ольский район" в случае гибели

(смерти) членов семьи

                                           ________________________________________

                                              (наименование должности, инициалы и

                                              фамилия руководителя органа местного

                                                 самоуправления муниципального

                                                  образования "Ольский район")

                                           ________________________________________

                                           ________________________________________

                                                      (должность заявителя)

                                           ________________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                           Домашний адрес _________________________

                                           ________________________________________

                                           ________________________________________

Заявление

В соответствии со ст. 99 Устава муниципального образования "Ольский район" прошу выплатить единовременную материальную помощь в связи со смертью (гибелью) члена моей семьи

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

                  (указать родственное отношение, Ф.И.О.)

К заявлению прилагаю:

1. ________________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________________

Указанные средства прошу выплатить через __________________________________________

___________________________________________________________________________________

              (указать способ выплаты, банковские реквизиты)

"___"__________20__г. ________________                       ______________________

                                                               {подпись заявителя)