Приложение N 1. Заявление о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение N 1

к административному регламенту предоставления

Министерством сельского хозяйства,

рыболовства и продовольствия

Магаданской области государственной услуги

по выдаче лицензий на розничную

продажу алкогольной продукции

(Форма)

                                  В Министерство сельского хозяйства,

                                        рыболовства и продовольствия

                                                 Магаданской области

Заявление
о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Прошу выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции ___

____________________________________________________________________

              полное и (или) сокращенное наименование

____________________________________________________________________

         юридического лица, организационно-правовая форма

____________________________________________ ИНН ___________________

Местонахождение юридического лица: индекс ________, город __________

улица ________________N дома _____ , контактный телефон ____________

Почтовый адрес (согласно Уставу): индекс _______, город ____________

улица _______________ N дома ________ , контактный телефон _________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Ф.И.О. руководителя ________________________________________________

Место нахождения обособленных подразделений ________________________

Наименование банка _________________________________________________

Расчетный счет __________________________ Кор.счет _________________

БИК ___________________ ОКПО ________________ ОКВЭД ________________

Запрашиваемый срок действия лицензии _______________________________

Перечень торговых объектов, на которых будет осуществляться заявленная

деятельность,  с адресами  расположения  объектов  и вида  продукции

____________________________________________________________________

                      количество объектов

1.__________________________________________________________________

                 тип торгового объекта, адрес

____________________________________________________________________

                           вид продукции

2.__________________________________________________________________

                 тип торгового объекта, адрес

____________________________________________________________________

                           вид продукции

3.__________________________________________________________________

                 тип торгового объекта, адрес

____________________________________________________________________

                           вид продукции

Заявление и документы сдал:            Заявление и документы принял:

Дата "__" ____________ 20__г.          Дата "___" __________ 20 __ г.

Подпись _____________________          Подпись _____________________

_____________________________          _____________________________

Ф.И.О. заявителя                          Ф.И.О. должностного лица

______________________________         _____________________________

должность и (или) реквизиты                      Должность

доверенности

(Печать)