Приложение N 1. Ходатайство о присуждении премии (для общественных объединений)

Приложение N 1

к Положению о премии губернатора Магаданской области

"Признание" за активную гражданскую позицию

и большую общественную работу в Магаданской области

(Форма)

Ходатайство
о присуждении премии (для общественных объединений)

N п/п	Сведения о соискателе премии
1	2
1.	Наименование общественного объединения (в соответствии с учредительными документами)
2.	Контактная информация (адрес, телефон, факс)
3.	Ф.И.О. руководителя и его должность
4.	Информация о достигнутых результатах общественной работы, реализации социально значимых для Магаданской области инициатив
5.	Рекомендации субъекта, выдвигающего общественное объединение в качестве соискателя премии, его контактная информация

"___" _______________20 ___ г. _______________________________

                                           (подпись)