Приложение N 2. Медицинская карта получателя социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания

Приложение N 2

к Порядку предоставления гражданам пожилого возраста и инвалидам,

проживающим на территории Магаданской области,

социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания

Медицинская карта
получателя социальных услуг
в стационарной форме социального обслуживания

Фамилия__________Имя____________Отчество__________Дата рождения_____

Место жительства____________________________________________________

Способность к передвижению__________________________________________

                     (передвигается самостоятельно, с помощью ТСР,

                              находится на постельном режиме)

Заключения врачей специалистов______________________________________

                  (с указанием основного и сопутствующего диагнозов,

                             возможности пребывания в стационарных

                            организациях социального обслуживания):

	Диагнозы	Дата, подпись, печать
Терапевт Педиатр (для детей)
Психиатр
Нарколог (для лиц старше 18 лет)
Фтизиатр противотуберкулезный диспансер
Флюорография (результат действителен 1 год)
Онколог (хирург)
Дермато-венеролог
Офтальмолог
Стоматолог

Данные анализов:____________________________________________________

Прививки:___________________________________________________________

анализ крови на RW _________________________________________________

АДСМ (каждые 10 лет) _______________________________________________

анализ крови на ВИЧ_________________________________________________

анализ крови на гепатиты В и С______________________________________

мазок на BL_________________________________________________________

ВГВ (до 55 лет)_____________________________________________________

мазок на гн_________________________________________________________

диз.группа__________________________________________________________

яйца гельминтов_____________________________________________________

п/кори (до 35 лет)__________________________________________________

"_____"________________20___г.    М.П.

Медицинская карта действительна не более 6 месяцев со дня выдачи, данные бактериологических исследований на группу возбудителей кишечных инфекций, дифтерию, лабораторных исследований на сифилис, гонорею - действительны в течение 2 недель с момента взятия материала на исследование. К медицинской карте приложить справку об отсутствии контактов с инфекционными больными по месту проживания (справка действительна в течение 5 дней со дня выдачи).