Приложение N 1. Справка

Приложение N 1

к Порядку признания безнадежной к взысканию и списания задолженности

перед бюджетом Омсукчанского городского округа по неналоговым видам доходов

и средствам, выданным на возвратной основе, пеням, штрафам и процентам

Справка

о сумме задолженности ______________________________________________

                             (наименование юридического лица,

                        Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

                                      физического лица)

по _____________________ за ____________ в сумме ____________ рублей

в соответствии с ___________________________________________________

____________________________________________________________________

     (указываются: соглашение (договор) от _________ N ___,

         дополнительные соглашения (договоры) к нему

     от _________ N ___ и стороны, заключившие соглашения)

N п/п	Вид задолженности	Сумма задолженности по состоянию на "___" ___________ г. (в рублях)	Период
1.	Задолженность по (наименование вида задолженности) платежу за _______________
2.	Задолженность по пеням за просрочку уплаты платежей
3.	Задолженность по штрафам за просрочку уплаты платежей
4.	Иная задолженность по (наименование вида задолженности ) платежу за _______________
	ИТОГО

Руководитель структурного

подразделения администрации

Омсукчанского городского округа _____________ ______________________

                                 (подпись)     (расшифровка подписи)

  М.П.

Справка

о сумме задолженности ______________________________________________

                              (наименование юридического лица,

                          Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

по средствам бюджета Омсукчанского городского округа,

выданным на ____________________

____________________________________________________________________

            (наименование вида предоставленных средств)

на возвратной и платной основе в _____________ году

в сумме ___________________________ рублей

в соответствии с ___________________________________________________

____________________________________________________________________

        (указываются: соглашение (договор) от _________ N ___,

            дополнительные соглашения (договоры) к нему

         от _________ N ___ и стороны, заключившие соглашения)

N п/п	Вид задолженности	Сумма задолженности по состоянию на "___" ___________ г. (в рублях)
1.	Задолженность по средствам бюджета Омсукчанского городского округа, представленным на возвратной основе (по основному долгу)
2.	Задолженность по начисленным и неуплаченным процентам за пользование средствами бюджета Омсукчанского городского округа
3.	Задолженность по пеням и штрафам за несвоевременный возврат средств Омсукчанского городского округа
4.	Задолженность по пеням и штрафам за просрочку уплаты процентов за пользование средствами бюджетам Омсукчанского городского округа
	ИТОГО

Руководитель структурного

подразделения администрации

Омсукчанского городского округа _____________ ______________________

                                  (подпись)    (расшифровка подписи)

М.П.